经鼻-瘘口逆行引流治疗胸内吻合口瘘的临床体会

发表者：李油山人已读

李油山，袁雨，王杨，王华川，张海军，周云飞，马国锋，郑君

（达州市中心医院胸外科 635000）

摘要目的：总结 10 例经鼻-瘘口逆行引流治疗胸内吻合口瘘的临床经验。方法：在数字减影血管造影（DSA）机或胃镜引导下，将介入导管或引流管经鼻-瘘口送入胸内脓腔最佳位置，持续负压吸引，配合胸腔引流和肠内外营养支持。结果：经鼻-瘘口逆行引流治疗的 B 组 10 例患者疗效优于传统治疗的 A 组 10 例患者。结论：经鼻-瘘口逆行引流吻合口瘘与传统的治疗相比，效果更显著。

关键词食管癌术后；吻合口瘘；传统胸腔引流；经鼻-瘘口胸腔逆行引流；疗效比较。

我院自 2011年 01 月至 2019年01月手术治疗食管癌 802 例。吻合口瘘 20 例，占 2.5%，死亡 5 例，占 0.6%。其中早瘘（3~5天内）2 例，迟发瘘（7-14天）18 例。 20例瘘分为 A,B 二组：A 组 10 例，时间 2011年 1月至 2015年 6 月；B 组 10 例，时间 2015年 7 月至2019年 01月。处理：A 组采用传统方法：即胸腔闭式引流+胃肠减压+鼻肠管肠内营养或空肠造瘘^［1］，治愈 6 例，死亡 4 例；B 组采用胸腔闭式引流+经鼻-瘘口逆行引流+鼻肠管肠内营养或空肠造瘘，治愈9例，死亡 1 例。 B 组疗效明显优于 A 组。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例中，男 14 例，女 6 例。 20 例迟发瘘中。 A组：食管癌 7 例，贲门癌 3 例，平均年龄 56.5 岁，瘘发生时间为 6-13 天，瘘口 0.3-1.2cm；B 组：食管癌8 例，贲门癌 2 例，平均年龄 60.6 岁，瘘发生时间为7-14 天，瘘口 0.2-1.4cm。

1.2操作方法

对临床表现为吻合口瘘的患者，经口服碘油造影确诊后，方可操作。在清洁口腔后，吞服或者喷雾表面麻药，在数字减影血管造影(DSA)机下，将介入导管（内带细钢丝的胃管或鼻肠引流管）从鼻腔插至吻合口附近，注射造影剂找到瘘口，调整方向后经瘘口进入脓腔，达到充分吸取引流浓液的最佳位置。个别瘘口水肿重，脓苔覆盖，插管十分困难，则在胃镜引导下，清除瘘口周围脓苔，找准瘘口，直接将引流管（8# 或 10# 胃管）送入脓腔，如脓腔浅，可以将引流管前端剪掉 1-2 侧孔距离，留 1 个侧孔在脓腔中。一并在 DSA 或者胃镜下置入鼻肠营养管。胸腔引流管从原引流管孔安放，如瘘口在手术对侧（健侧），则引流管安在腋中线第 6,7 肋间隙。胸腔闭式引流目的，主要在于引流已扩散到胸腔的消化液、脓液等，要求是早期放置，早期拔出，方便患者下床活动。而部分迟发瘘患者，往往瘘口周围已经包裹，或形成吻合口周围脓肿、纵膈脓肿等，则可不需放置胸腔闭式引流管。

1.3 治疗要求

1.3.1 经鼻-瘘口逆行引流管的操作及管理

吻合口瘘出现，往往病情较重，需要及时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度（SaO2）,观察是否有寒颤、发热、胸闷、胸疼、气促和呼吸困难等症状，如有需及时处理，症状缓解后再予以经鼻-瘘口置管引流。无论在 DSA 还是胃镜下置管，均要动作轻柔，遇阻力便停止前进。适当后退和旋转引流管，再缓慢前行，直至引流管头端至最佳引流位置。置管成功后，要做到有效引流，需随时调整负压大小，过大易吸出胃液，过小则起不到引流效果，本组负压在 5-10cm水柱即可。如脓腔已经完好形成，负压可以保持在 10cm左右，如脓腔没有形成，则瘘口直接与胸膜腔相通，负压吸引不宜太大，否则易将闭式引流瓶内液体倒吸。同时密切观察引流液的量、颜色及性状。当颜色逐渐变淡，量减少时，可以后退引流管，每次退管一般不超过 2-3cm，1-2 周后引流管大部分退至食管腔内，继续负压吸引 3-5 天，观察无特殊症状时即可拔出，碘油造影，无漏则可进食。

1.3.2 胸腔引流管的使用和管理

吻合口瘘并发症出现后，由于大部分患者已经拔出闭式引流管，此时再次引流溢入胸腔的消化液，脓液等十分重要。传统的做法，从原引流孔置管继续引流，减少创口。如瘘口在健侧胸腔，则在腋中线 6-7 肋间置管引流。要求保持引流管通畅，无折叠牵拉。鼓励协助患者有效咳嗽排痰，促进引流液排除，减少肺不张、肺炎的发生率。如连续 2-3 天，无胸引液溢出，水柱固定、无波动现象，提示胸腔内已经形成包裹，脓肿多局限在瘘口周围，胸引管已无实际作用，便可拔出胸腔引流管。方便患者下床活动。此时只有加强经鼻-瘘口逆行引流管的引流，才能及时控制住胸腔内感染，缓解临床症状。

1.3.3 肠内肠外营养的实施搭配

吻合口瘘出现后，由于持续的胸腔感染,纵膈感染，临床有发热、呼吸急促等表现，加上大量血浆蛋白渗出，细菌毒素刺激以及禁食等因素，营养消耗极大，容易出现低蛋白血症，贫血，代谢性酸中毒及脱水等生理功能紊乱，进一步加重机体对致病菌的易感性，以至发生脓毒血症甚至多器官功能衰竭^［2］。因此，营养支持是吻合口瘘治疗的基础。早期静脉高营养为主，病情稳定后以肠内营养为主，可有效预防菌群失调。鼻饲要求：体位取半卧位或斜坡位，预防反

流。速度不宜太快，初始 30ml/h，无不适反应，可逐步增至 60-80ml/h，温度控制在 35℃-42℃，必要时使用加热器控制温度。空肠造瘘管营养注入时，更应注意营养液的温度、速度、量，否则极易出现倾倒综合症。静脉营养要求操作严格无菌，配制使用方便，热卡计算准确等。目前临床上推广的三升袋，可达到满意要求。营养支持期间，定时监测血糖、电解质、酸碱平衡，根据需要及时予以调整。

1.3.4 口腔及肺部的相关护理

吻合口瘘发生后，禁止口腔直接进食，加上鼻腔内 2 根引流管刺激，口咽部极易感染。所以口腔咽部的护理十分重要，我院使用温盐水和银离子漱口液交替漱口，防止口腔感染^[3]，合并真菌感染时，可以用大蒜水涂洗口咽部，对咽部肿胀疼痛明显患者，可用地塞米松加庆大霉素雾化吸入，或者痰热清,沐舒坦雾化吸入。每 2-3h 协助患者拍背 1 次，及时排除肺部痰液，减少肺不张发生。

2 结果

A 组：愈合时间（从治疗开始到造影证实瘘口愈合），26~150d，平均 75d， 4 例死亡(呼吸衰竭 1 例，ARDS 1 例，心脑血管意外 2 例)。 B 组：愈合时间，15~110d，平均 50d，1 例死亡（糖尿病酮症酸中毒），余痊愈出院。

3 讨论

吻合口瘘是食管、贲门手术中常见的临床并发症之一，无论手工吻合还是器械吻合，均有一定吻合口瘘的比例发生^［4］。近年，随着吻合器的不断更新，临床运用更方便快捷，吻合效果可靠，一定程度减低了吻合口瘘，但仍不可避免吻合口瘘的发生。就我院的资料表明，80 年代吻合口瘘的发生率 5%-7%，90年吻合口瘘的发生率 3.5%-5%，2000 年后吻合口瘘的发生率 2.7%左右。临床表明吻合口瘘的几率显著降低，分析原因有两点：一是使用新型可靠的吻合器，二是加强了肠肠内（外）营养支持，特别是肠外营养在基层的应用推广，对一些较衰竭的患者起到了积极治疗作用，得到了满意恢复。但与国内一些大中心吻合口瘘 0.5%-1%相比较仍属较高。分析原因：我区地处边远山区，患者以留守老人居多，大多出现明显消瘦、进食流质困难时才来就诊治疗。梗阻近端食管明显增厚、增粗、增宽，远端胃肠因长期缺乏营养明显变细、变薄，人为增加了吻合口瘘的危险因素；高龄患者增多，合并基础疾患（糖尿病，高血压等）多，术后并发症增多，吻合口愈合延迟和瘘的几率增多^［5］。

吻合口瘘发生后，传统的处理方法：重新安放胸腔闭式引流，继续胃肠减压，经鼻肠营养管安放或空肠造瘘，绝大多数患者可治愈，特别是近年发展的肠内外营养支持下，痊愈的几率更大。但是，一些合并有心脑血管疾病和代谢性疾病（如高血压，糖尿病）患者，如不及时、彻底地病灶引流，则因胸腔感染的持续存在，导致基础疾病加重，出现衰竭死亡。由于迟发瘘多在术后一段时间内发生。此时胸膜腔内已有粘连,分隔，当发生吻合口瘘后，纵膈和胸腔被消化液、脓液直接侵蚀、污染，加重感染和中毒症状，单靠一根闭式引流管很难将胸腔内病灶彻底引流，特别是纵膈和吻合口周围的感染病灶。于是我们对 B 组患者采用经鼻-瘘口置管^［6］。将引流管完全置入到脓腔之中，一定的持续负压作用下，将不断溢入到瘘口周围的唾液、胃液、脓液等及时吸出，真正达到彻底引流、缩短疗程的目的。对瘘口周围的包裹性脓肿和纵膈脓肿，通过持续的负压吸引，起到逐渐缩小脓腔、加速窦道闭合、促进吻合口瘘早日愈合的作用。B 组资料表明，经鼻-瘘口置管引流，效果显著。