胆囊结石手术，到底要不要保胆？

胆囊结石的手术到底要不要保胆，这是一个历史问题。早在1882年德国著名的外科医生Langenbuch完成首例胆囊切除术之前，保胆取石手术一度是胆囊结石的手术治疗的标准术式。但该术式手术之后出现80%的结石“高复发率”，使外科医生面临着尴尬的局面。Langenbuch发明胆囊切除术后，外科医生更倾向于采用新的术式以避免术后结石复发的风险。

近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用，胆囊结石要不要保胆的问题重新被提起。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术（同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式 “适用于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小”。随后，不同的文献报道了不同的保胆取石手术及手术后结石复发率，总体结石复发率在10-20%之间，甚至更高。需要注意的是，相对于胆囊切除术而言，保胆取石相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗。保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。因此总体来看，保胆取石的治疗效果还需要商榷。然而另一方面，保胆取石手术迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。因此，目前保胆取石手术的现状是，一方面一些病人不顾临床指征强烈要求医师进行保胆手术，另一方面多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，国内的权威的专业杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。

从技术方面而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。目前学术界争论焦点在于：

1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关。单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。

2.保留胆囊与切除胆囊的矛盾：目前保胆宣传多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害，但是要认识到有些胆囊是必须切除的。切除一个健康有功能的器官是外科医生需要努力避免的，但是，保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要避免的。

对于上述利弊之争，目前由于保胆取石文献多为回顾性病例分析,描述性研究,专题讲座，经验交流等，仍然缺乏高质量随访率较高的中长期随访报告，亦未见国内外多中心前瞻性临床随机对照研究等关键数据。所以目前很难就上述问题做一个比较令人信服的回答。对于一个外科医生而言，重要的是应该是在患者的个体化的评估的基础上，抱着严谨科学的态度和开放的思维，把握好适应症，逐渐积累更多的经验。一般来说，对于年龄较轻的患者，偶有症状的胆囊结石，如果病人有强烈的保胆要求，可以谨慎地考虑保胆手术。前提是胆囊尚具备有良好的影像学形态和收缩功能，即B超下胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。脂餐后B超提示胆囊收缩达30%以上。此外，国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外。儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好。对于多数病人，尤其是中老年病人，胆囊切除仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。尤其对于以下这些患者，可以认为是保胆手术的禁忌症。

1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。

2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。

3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。

4、Mirizz综合症。

5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。

6、发病时年龄较大。

最后，还是强调，胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，保胆取石只适应于部分病人，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。