保留膝关节的保肢手术治疗儿童膝关节周围恶性肿瘤

骨骼未发育成熟的儿童和青少年的长骨干骺端是恶性骨肿瘤最常见的发病部位。近年来因为新辅助化疗广泛应用，最常见的原发恶性骨肿瘤-骨肉瘤患者的5年生存率由上世纪80年代以前的20%发展到70%左右。影像学、材料学和假体相关技术的长足发展以及整体防病治病意识的增强，使得很多骨肿瘤得以早期发现，因此更多的患者具备了保肢的机会。但是随着儿童恶性骨肿瘤治愈率和保肢率的提高，在患儿随后的躯体发育过程中，出现了更多的问题，包括关节置换术后的假体松动、感染，术后功能不满意，远期肢体不等长等并发症，这些远期的并发症逐渐成为影响患者肢体功能和生活质量的最突出问题。

对骨骼尚未充分发育的儿童及青少年患者，保肢手术依然是骨肿瘤领域的难点之一。近年出现的各种儿童保肢的方法包括旋转成形术、半关节假体、儿童铰链全关节假体、可延长假体、骨搬运等，各有其利弊。旋转成型术有多种术式，最常用的方式为治疗儿童股骨恶性肿瘤。手术方式为切除股骨肿瘤后，将小腿旋转180度，踝关节代替膝关节，术后装配小腿假肢的重建技术。其主要问题需要佩戴假肢及外观问题，因此并未得到广泛应用。各种类型的关节置换术的主要问题为随着患者年龄的增长，关节周围的骨干并不会随之增粗，甚至会因为关节的髓内固定导致假体周围骨质的吸收，再次进行关节置换非常困难。半关节需要进行髓腔内固定，假体柄的髓腔占位效应会影响远期因为肢体短缩需要进行的骨延长术。同时存在假体普遍存在的机械性失效、假体松动，感染等问题。实际工作中，因为儿童干骺端肿瘤术后肢体短缩，假体周围骨质吸收，关节周围感染等，每次翻修都很困难。

影像学技术和各种精准仪器设备的发展为骨肿瘤的精确治疗提供了良好的条件。近年倡导的精准医学正是在这种情况下应运而生。精准切除作为一种全新的外科理念和技术体系，旨在通过精确病情评估、精密手术规划、精细手术操作和精良的围手术期处理，以最小创伤追求最大限度地病灶切除和最大的正常组织保护，在减少肿瘤复发的同时尽量恢复患者正常的功能。在骨肿瘤领域而言，随着CT、MRI的进一步普及和肿瘤功能成像技术PET-CT的发展，对肿瘤的累及范围、新辅助治疗疗效的评价、手术方案的制定、预后的判断已经有进一步的认识。这为儿童保肢的个体化设计以最大限度保留患者肢体的功能减少远期并发症提供了便利条件。

从发病位置来看，骨骺未发育的患者和骨骺发育成熟的患者相比有其特殊性。干骺端的血运来源于长骨的滋养血管，骨骺的血运来源于骨骺血管及周围关节囊韧带的血管交通支，两者各有其血运系统，各自的毛细血管网受阻于骺软骨。解剖学上的这种特点造成骺软骨为相对乏血运的组织，可以作为阻挡肿瘤生长的屏障。如果疾病发现较早，因为骺板的存在，多数儿童和身体未充分发育的青少年长骨的干骺端的恶性肿瘤常常被骨骺阻挡而局限于干骺端。

膝关节周围的主要的韧带结构，包括内外侧副韧带和交叉韧带均附着于骨骺。同时膝关节周围的关节软骨均位于骨骺表面。以上这两点为保膝保肢术后良好的关节稳定性和关节活动提供了解剖学基础。因此对于骨骺没有受累及的患者，可以采用保留骨骺的方法保留关节，对切除的肿瘤骨可以采用肿瘤灭活的方法进行重建。该方法和传统的方法相比有很多优点。首先，该方法不需要切除关节内部的半月板、关节软骨及周围的韧带结构，可以保留关节，恢复接近正常的肢体功能。其次，自体肿瘤骨灭活再植具有良好的生物相容性，并且为生物型重建方式，和其他方法相比容易愈合，并且愈合后具有持久性，骨端愈合后多数患者无需再次手术。不会出现假体的松动风险，大大减少了多次手术的必要性，减少以后截肢的风险。同时儿童具有非常好的骨愈合能力，因此，采用灭活再植的方法可以大大的增加骨骼再血管化的能力，减少远期并发症的发生。