丙戊酸钠引起高血氨性脑病1例

丙戊酸钠引起高血氨性脑病1例

喻东山

病例：女，27岁，主诉乱花钱、发脾气、纠结不愉快往事3年，诊断双相1型障碍（混合性躁狂），12天前服德巴金750 mg /早，750mg/晚，碳酸锂0.6 /早，0.3 /晚，奥氮平5mg/早，苯海索2mg/早，2mg/晚，氯丙嗪75mg/早，75mg/晚，9天前夜里呕吐2次，8天前半夜1点钟去母亲房间,睡到母亲床上，翻来覆去动，又坐起来，母亲问她怎么了，她说句听不懂的话，又躺下了。夜3点才睡着。白天睡眠增加，昏昏沉沉。因为服碳酸锂总想吐，故停用碳酸锂，家属曾提醒：“以前德巴金服1000mg/d，测血药浓度是95mg/L（正常范围是50～100mg/L）”,但未引起重视，医生以为是氯丙嗪的过度镇静，将氯丙嗪减为25mg/早，75毫克/晚，7天前一天睡眠20小时，起床后行动呆板，迟缓，不说话，偶然说话，胡言乱语，无清醒时候。6天前医生仍认为胡言乱语是躁狂，瞌睡是抗精神病药的过度镇静，停用奥氮平；因为吃、喝很少，又停用了托吡脂。3天前白天上午睡觉，中午吃饭喝药后，下午继续睡到6点。晚7点出门吃饭，走路晃晃悠悠，迷迷糊糊，走了半个小时。回来服药有点呛，从此未再服用德巴金，晚11点出现喷射性呕吐，全身颤抖。一直迷糊，不断躺下和起来踢腿,走到餐桌前，一只手摸塑料袋往另一只手上搓（可能有错觉），后在墙上开关面板的地方用手抠，在光墙上用两个手指用劲抠（可能有幻觉）。夜3点临时加服喹硫平33毫克，凌晨5点才睡。早晨上厕所说胡话，嘴角有口水，说话口吃不清，吞咽不利索，2天前中午，医生才意识到这可能是德巴金的高血氨脑病，嘱停德巴金观察；病人也有锥体外系反应，减氯丙嗪为50mg/晚，加苯海索2mg晚，服左旋肉碱1000mg/早，1000mg/晚，2天前下午4：00起床，意识清楚点。晚7点又呕吐，晚上意识又清楚一些，可以看手机，看电视剧，半夜1～2点睡。昨天早上6:30醒来后，又睡了一会。中午出去吃饭回来后睡到5点，晚上陪母亲逛商场，上馆子吃饭，回家后在电脑上看电视剧，直到半夜3点才睡，意识已经清楚。

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讨论

病人以前服用德巴金（丙戊酸钠缓释剂）1000mg/d，血药浓度99mg/L，已接近正常上界（正常范围是50～100 mg/L）,现在用到1500mg/d,血药浓度肯定超过正常上界，但超过正常上界比碳酸锂超过治疗上界还是要安全的多。该病人服用服德巴金1500mg /d，第三天开始呕吐，第四天凌晨全身不适（睡在床上，翻来覆去动，又坐起来）、意识模糊（她说句听不懂的话，又躺下了），瞌睡（白天睡眠增加，昏昏沉沉）。第五天精神迟钝（行动呆板，迟缓），意识水平下降（不说话，偶然说话，胡言乱语，无清醒时候）。第九天意识水平下降更突出【一只手摸塑料袋往另一只手上搓（可能有错觉），后在墙上开关面板的地方用手抠，在光墙上两个手指用劲抠（可能有幻觉）】。第九天因呕吐而停服德巴金，停药不到24小时，意识变清楚点，还吐了一次，停药48小时，意识完全清晰，思睡解除，精神迟钝缓解。虽然没来得及测血氨，但从德巴金高药量，出现呕吐、精神迟钝、瞌睡、意识水平下降，停德巴金48小时，症状完全缓解这个过程来看，符合高血氨性脑病的全部过程。所以诊断丙戊酸钠所致高血氨性脑病。按理说，该例应该在服德巴金1500mg /d第五天，呕吐、精神迟钝、意识水平下降、瞌睡，就应得到诊断，原因在抗躁狂时，德巴金经常与碳酸锂、镇静性抗精神病药联用、托吡酯联用，当呕吐时，首先想到的是碳酸锂，而不是德巴金，当出现精神迟钝、意识水平下降、瞌睡，首先想到的是镇静性抗精神病药，而不是德巴金，更何况该病人确实有一些症状是可归为锥体外系反应的，例如，“翻来覆去动，又坐起来；不断躺下和起来踢腿,”可归为静坐不能，“行动呆板，迟缓，不说话，嘴角有口水，说话口吃不清，吞咽不利索”归为帕金森氏症，当出现精神迟钝时，首先想到的是托吡酯，在碳酸锂、托吡酯、奥氮平都被有意无意地停用后，氯丙嗪也被充分减量后，意识水平下降和瞌睡还不缓解，这时才考虑到丙戊酸钠所致高血氨性脑病。因为德巴金平时镇静作用轻微，当出现镇静副反应时，是最后想到丙戊酸钠所致高血氨性脑病的。