2型糖尿病胰岛素的选用及胰岛素治疗糖尿病用量五步计算法

2型糖尿病是以胰岛素抵抗伴进行性胰岛β细胞功能减退为特征的慢性代谢性疾病。随着胰岛β细胞功能逐渐下降，大多数2型糖尿病患者最终都会因口服降糖药失效而接受胰岛素治疗。

对初用胰岛素的糖尿病患者，选择什么样的治疗方案无疑是摆在临床医师面前的一个重要问题。

胰岛素起始治疗方案有哪些？

根据2017版《中国2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病起始胰岛素治疗的推荐方案主要有基础胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案。分别介绍如下：

1.以「基础胰岛素」作为起始的治疗方案

常用的基础胰岛素包括中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）。

其中，中效胰岛素的作用时间一般为12～18小时，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜间低血糖）风险相对大些；而长效胰岛素类似物作用维持时间长达24小时，作用平稳无峰值，发生严重低血糖和夜间低血糖的风险比中效胰岛素低得多。

该方案的做法是：白天口服降糖药，每晚睡前皮下注射一次基础胰岛素（即中效胰岛素或长效胰岛素类似物），初始剂量为0.1~0.3U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，每次调整1～4U直至空腹血糖达标。3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。该方案比较适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者。

2.以「预混胰岛素」作为起始的治疗方案

预混胰岛素包括预混人胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）和预混胰岛素类似物（如诺和锐30、诺和锐50），它是由固定配比的基础和餐时胰岛素组成的双时相胰岛素。因此，可以同时兼顾控制空腹血糖及餐后血糖。

方案（1）预混胰岛素每日1次、晚餐前注射。初始剂量为0.2 U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。

方案（2）预混胰岛素每日早、晚两次餐前注射。初始预混胰岛素剂量为0.2～0.4 U/kg·d，按1∶1的比例分配。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。

合理选择胰岛素起始治疗方案

基础胰岛素治疗方案和预混胰岛素治疗

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，而与口服降糖药相比，胰岛素的使用涉及更多环节，比如胰岛素的选择、剂量的计算、注射装置及技术等。精准地计算胰岛素的剂量可以在充分控制血糖的同时，降低低血糖风险。

接下来为大家介绍简单实用的胰岛素剂量计算5步法。

第一步：确定每日总量

体重（单位为kg）×0.7（每日每公斤需要量）

1型糖尿病：0.5-1U/kg/d

2型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d

注：一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。

第二步:确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始量

Basal dose/24 h=50%TDD

Bolus dose/24 h=50%TDD

注：TDD：total daily dose（每日胰岛素总量）

Basal dose（基础胰岛素剂量）

Bolus dose（餐时胰岛素剂量）

Basal/Bolus比例也是因人而异的，我们通常采取50/50的比例，但有的人可能需要40/60的比例。

在开始治疗后，基础胰岛素可以每2-3天调整1次，直到空腹血糖达到控制目标。

如果空腹血糖测量值一直在10 mmol/L以上，每次胰岛素调整单位剂量+4U。

如果测量血糖值在7-10 mmol/L之间每次调整单位剂量是+2U。

如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为+1U。

第三步:计算餐时胰岛素的量

1.计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（例如：70 kg的人可能需要的餐时剂量为7U的速效）。

2.明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前15 min注射，如果在吃饭前血糖已经低于4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。

3.允许患者根据自己进食的量来调整胰岛素剂量（这里牵扯到食物的醣类计算方法以及醣类/胰岛素比值计算方法，这里不做赘述）。

比如：患者的餐食剂量是7U，打算吃一顿大餐，那么剂量应该调整为7+3=10U，并在吃饭前15 min开始注射。餐时胰岛素的调整可以根据下表

进食量：餐时剂量的调整

和以往一样的进食量：不变

大于以往进餐量且有饭后甜点：在以往的基础量上+3U

大于以往进餐量，没有餐后甜点：在以往的基础量上+1～2U

小于平时进餐量：在以往的基础量上-1～2U

第四步:给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调。找到基础-餐时胰岛素的使用规律。

第五步:计算胰岛素敏感因子来矫正餐前的高血糖（胰岛素敏感因子的单位我们需要用国际通用单位计算「mg/dL」）

1800法则：1800/TDD（该法则只适用于速效胰岛素）

结果意义为：1U的胰岛素可以降低多少mg/dL血糖；

例如：

1个体重为85 kg的人，每日胰岛素用量是70U，餐前血糖为200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目标是150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？

1.200 mg/dL-150 mg/dL=50 mg/dL

2.1800/70U≈25 mg/L

3.餐时胰岛素量=0.1×85 kg=8.5U

4.这餐的胰岛素用量=8.5+2=10.5U≈11U

这只是一个估算值，最终还是要根据患者餐后血糖测量值来判定这11U对于他来说是否足够。

如果两餐之间的血糖超值在1.6-3.3 mmol/L，那么说明11U的胰岛素对于消化这一餐是足够的，如果超过3.3 mmol/L，那么可以考虑增加2U的餐时胰岛素。

如果两餐之间的血糖差值出现负值，那么说明这11U的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少2U胰岛素，并且需要测量餐后第3小时的血糖，预防低血糖的出现。

注：两餐之间，指的是这一顿饭的餐前血糖与餐后血糖。

这个胰岛素剂量计算是一个估量法，估量出来后需要再根据血糖监测的结果来调整。

一般从小剂量开始计算。比如：85 kg的人，身高170 cm，2型，很胖，所以胰岛素抵抗重，一开始用的是0.7的系数。85×0.7≈60用60/40比例分，然后监测血糖，根据血糖值再2～4U往上调整，直到血糖达到控制目标。当达到血糖控制目标时的胰岛素总量才是他真正的TDD。

所有的胰岛素加量前提都是没有低血糖的发生。