骨巨细胞瘤（四肢），一定要广泛切除吗？

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone, GCTB）定义为一种原发良性侵袭性骨肿瘤，即：GCTB具有良性肿瘤的组织学特征，却有恶性肿瘤的生物学行为。虽然骨巨细胞瘤的治疗以外科手术为主，但这种“两面性”的特点使得GCTB至今尚无统一认可的最佳治疗方法，这在四肢骨巨细胞瘤手术方法得选择方面体现得更为明显，不同的骨科医师有不同的观点。

但是，无论如何，骨科医师在决定手术时都必须需要考虑以下几个问题，当然也是患者本人需要了解的问题。

①肿瘤切除方法的选择，是选择囊内刮除还是广泛切除?

②能否最大限度减少创伤、保留关节功能？

③瘤腔重建方法的选择，是选择骨水泥填充、异体骨或自体移植、还是不选择任何填充材料?

④辅助治疗方法的选择，是否需要选择辅助治疗?如果选择，该选择何种方法?

首先我们来看看肿瘤的切除方法有哪些？该怎么选择？

1.肿瘤切除方法：四肢GCTB手术方式主要包括：①囊内刮除；②边缘或广泛切除；③当病灶位于掌、指（趾）骨等位置时，保留骨骼的手术难度大，复发率高，可考虑截指（趾）术。前两种手术方式是GCTB手术切除中最常用的方法。降低术后复发率和提高患肢术后功能 是骨巨细胞瘤治疗的主要目的。然而，囊内切除复发率较高，但术后功能较好，并发症较少；而广泛切除术后复发率很低，但术后功能却很差，并发症较多。由此可见，较低的复发率和较高的术后功能二者不能兼得，这也是难以选择最佳手术方案的主要原因。对于选择刮除手术的病例，肿瘤的充分刮除是降低术后复发率的主要手段，根据我们的经验，在骨巨细胞瘤手术过程中利用高速磨钻处理瘤壁是降低复发率最重要的操作步骤之一。

瘤腔重建方法：目前，最常用的重建方法是骨水泥填充术和异体骨或自体骨移植术。国内外研究表明，肿瘤切除后选择骨水泥还是植骨重建，术后复发率无明显差异。

（1） 骨水泥的主要优势是降低术后复发率、较易监测肿瘤复发、

材料来源充足、价格相对便宜、早期恢复肢体功能等。尤其是填充骨缺损、恢复功能的优势较为明显。但骨水泥填充后易发生关节退变，原因在于骨水泥与周围骨组织的力学性能差别较大，术后会改变局部的应力分布； 以及对骨水泥释放的热量损伤关节软骨等，导致术后容易出现关节退变。

（2） 囊内切除植骨术的主要优势是具有生物活性，此外，其生物

学特性与周围骨组织相近，关节退变率明显降低。然而，异体骨或自体骨重建术确实存在不少缺点，如术后恢复时间较长，一般需要异体骨融合后才能下地负重。至于哪种重建方法更加适合骨巨细胞瘤的治疗，至今没有统一的定论。

（3） 广泛切除术后重建方法的选择较为简单，主要包括骨关节移

植、半关节移植、人工假体置换以及异体骨联合假体置换等。虽然广泛切除术后的复发率很低，但是广泛切除后的并发症较多，如异体骨重建后出现感染、骨折、骨不愈合等，约超过1/3的患者出现至少一种并发症；而人工假体重建后的并发症较为严重，主要为无菌性松动、深部组织感染，导致须行翻修手术、甚至截肢。

2.辅助治疗方法：

（1）在地诺单抗未应用于临床之前，由于广泛切除术后肢体功能较差，所以囊内切除术作为GCTB的治疗方法之一，已经得到了广大临床医生和患者的认可。因此，为了降低该术式的复发率，出现了多种辅助治疗方法，最常见的是苯酚和液氮等。 事实上，肿瘤的充分刮除才是降低术后复发率的主要方法，如果肿瘤未被彻底地切除干净，那么再好的辅助治疗措施也不能阻止肿瘤的复发。

（2）地诺单抗系统治疗 地诺单抗对不可切除的GCTB有显著的治疗效果，能够使肿瘤缩小并实现外科降级，使得原本需要广泛切除的患者只需要做小一点的手术甚至不手术。

最后，我来总结一下：

（1）囊内刮除术是最常用的手术方式，该术式在切除肿瘤的同时，最大限度地保全了骨关节结构和功能，但是复发率稍高。

（2）地诺单抗的应用使得不可切除或切除困难的骨巨细胞瘤瘤体缩小，并实现外科降级，其有效率达90%左右，能够最大限度在切除肿瘤的同时，保全骨关节结构和功能。该药是目前证实的对骨巨细胞瘤唯一有效的药物。因此，对于年轻患者而言，当具备条件时，应尽可能选择保全大关节功能的低创伤手术，就算肿瘤复发，仍有二次手术的机会。

（3）边缘或广泛切除可明显降低GCTB的复发率，但常常导致较差的术后肢体功能以及较高的并发症发生率。就解剖位置而言，广泛切除术尤其适用于腓骨近端、桡骨和尺骨远端的GCTB、其他非承重骨的GCTB以及恶性骨巨细胞瘤。对于四肢大关节附近的GCTB，是否选择广泛切除，需要认真评估，尤其是年轻患者。

（4）病灶切除术后是否选择辅助治疗，需要根据医生的经验以及肿瘤的切除范围而定；同样术后的重建方式也与手术方式和医生的经验有关。

所以，最重要的一条：详情请咨询专业的骨肿瘤外科医生，并留意骨巨细胞瘤的最新治疗进展。