多节段腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗

前言

腰椎间盘突出症手术治疗的微创化是目前临床研究的热点，经椎间孔入路内窥镜技术因其创伤小、恢复快、住院时间短、临床效果好等优势，在众多微创技术中具有重要的地位[1,2]。然而，目前微创治疗多间隙腰椎间盘突出症多应用显微内窥镜经椎板间隙完成[3,4]，应用经椎间孔入路内窥镜技术治疗多间隙腰椎间盘突出症的报道较少，有研究报道接受双间隙椎间孔镜手术患者短期随访的疼痛缓解率为77.0%~88.3%[5,6]。

诊断及定位

多节段椎间盘突出引发症状者并不多见，但因为体征与单发性腰椎间盘突出症类似，易引发误诊及漏诊，其中诊断及定位是关键[7]。

符合神经根损伤定位的症状和体征是初步诊断的基础，进一步可根据不同神经根受损在感觉、肌力及腱反射等方面的特定表现确定，进一步结合影像学表现符合多间隙腰椎间盘突出症者可确诊。

定位是术前规划的另一个重点。股神经受累及坐骨神经受累结合表现定位相对容易，而L5及S1神经根同时受累者表现混杂，不易区分。这时可首先采用受累椎间盘造影，同时观察能否诱发复制出患者疼痛，如能复制疼痛症状，确定为责任间隙，如果诱发失败或者仅能复制50%以下者可进一步通过选择性神经根封闭来明确。选择性神经根封闭是指从神经根管出口处向神经鞘膜内注入局部麻醉药物进行封闭，然后观察患者原有症状的变化情况，从而判断神经根性疼痛来源的方法。

确定责任间隙后，结合术中高位病变减压后的再次神经根牵拉试验决定低位间隙是否需要处理。如L4/5及L5/S1椎间盘同时突出，术中行L4/5椎间盘切除及L5神经根松解后行直腿抬高试验，如果患者症状消失，L5/S1退变椎间盘认定为无症状椎间盘，暂不予处理。

手术操作技巧

体位

手术采用侧卧位及俯卧位均可完成，在单节段腰椎间盘突出症的内镜治疗中有学者认为二者并无异同[8]。术中侧卧位易于行神经根牵拉试验，腰下垫枕适度增大椎间孔空间有利于手术操作，但侧卧位体表标记线的位置有可能因患者体位不稳定而在处理多间隙时误导穿刺入点的选择。俯卧位体位稳定，利于设计单切口进入，但术中的坐骨神经牵拉试验不宜完成。

手术切口设计

以俯卧位为例，调整手术床减少腰椎前凸以增大椎间孔。X线透视下标记定位入穿线，连续性椎间盘突出者设计单一切口，以远端间隙为主要间隙，略增大头倾角度，以近端间隙定位入穿线，与该椎间隙水平线夹角成锐角且略尾倾，两条线的交点标记为入穿点。跳跃性椎间盘突出者采用双切口分次完成。

操作

优先处理近端间隙，尤其是近端椎间盘突出的较大时或脱垂超过椎弓根平面者，有累及囊内未发出的下位神经根可能，即一个椎间盘引发多个神经根症状。如果近端间隙处理后患者症状缓解彻底，对远端间隙可不予处理，减少病人创伤的同时也能减少医生的X线暴露。操作时于穿刺点应用1%利多卡因局部麻醉，透视下穿刺至病变节段下位椎体上关节突尖部，置入导丝后扩张管道逐级扩张，依据不同扩张管道应用配套环锯或骨钻磨除上关节突腹侧部分骨质直至椎管外边界，置入工作管道，确定工作管道位于椎管内，置入内窥镜探查。如果关节突骨性结构仍对神经根显露构成阻碍，内镜监视下动力磨钻对其适度扩大，切除部分外侧纤维环及黄韧带后探查神经根并摘除致压物。术中神经根周围减压时如出现神经根激惹现象，及时询问患者能否复制术前疼痛。完成一个间隙减压后询问患者疼痛及麻木缓解程度，并配合神经根牵拉试验检查手术效果，如患者仍感症状未完全缓解，拔出内镜及管道再次行远端间隙手术。手术结束后缝合伤口，再次询问患者神经症状缓解情况并再次行神经根牵拉试验证实手术效果。

并发症及风险

经椎间孔入路内窥镜腰椎间盘摘除术的术中并发症多见于神经根激惹，术后并发症多为复发。多间隙腰椎间盘突出症必然带来过多的操作，同时也增加了手术的风险，Jasper[5]等报道应用椎间孔镜入路内窥镜技术治疗多间隙腰椎间盘突出症术中无明显并发症，但手术后短期随访中复发率达10%。同一切口的设计可能会减少上位间隙的穿刺角度，无论出口神经根还是走行神经根被激惹的概率都将增大。为减少手术风险可单独采用多切口定位设计。

多间隙椎间盘突出症患者多数病程较长，腰椎退变较重，临床表现混杂，其中诊断及定位是整个治疗过程中的关键，选择性神经根阻滞可以作为确定责任间隙的有效方法，微创全内窥镜可以较好地处理突出椎间盘引发的神经根性症状，手术前的良好设计有助于操作的顺利完成，降低手术风险。局部麻醉可以使患者与术者进行良好的交流，术中症状的恢复及神经根牵拉试验可以作为判定责任间隙的最后保证，有效避免了无症状椎间盘突出的切除及遗漏责任间隙的可能。

参考文献

【1】蒋毅,宋华伟,王东,等.微创椎间孔镜治疗伴有坐骨神经痛的腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2013,26(10):800-804.

【2】张长江,任文杰,王明君,等.脊柱内镜经皮椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例[J].骨科,2010,1(1):48-49.

【3】郑文杰,周跃.后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症[J].局部手术学杂志,2005,14(3)：149-150.

【4】彭耀庆,杨檑，江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2003,13(2)：79-81.

【5】Jasper GP，Francisco GM，Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain Physician，2013,16(3)：225-229.

【6】陆廷盛，罗春山，赵筑川等.经皮内镜椎间孔入路结合椎板间入路椎间盘切除术治疗多节段腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].贵州医药，2014,38(9)：826-828.

【7】刘波,田伟,李勤等.选择性神经根封闭在多节段腰椎疾患的定位作用[J].中华外科杂志,2002,40(3):200.

【8】楚磊,晏铮剑,陈亮,等.不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):166-167.