先天性甲减的规范筛查和诊治策略

由中华医学会、中华医学会内分泌学分会（CSE）主办的中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议于 2019 年 8 月 21～24 日在武汉洲际酒店国际会议中心召开。

先天性甲状腺功能减退症（CH）是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一，也是可预防、可治疗的疾病。

在新生儿期，通过对某些危害严重的遗传代谢病缺陷、先天性疾病进行群体筛查，早期诊治，可以避免或减轻疾病的危害。

目前为止，我国新生儿的筛查率已经达到 97.5%，东部地区筛查率更是超过 99.9%。

我国自 1981 年开始进行新生儿 CH 的筛查，较高的筛查率，守住了防治 CH 的第一关。

从筛查结果看，我国整体上及中东部地区，CH 发病率均有上升趋势。

2017 年，全国 CH 确诊患儿为 8,529 例，发病率达 1/2,053（1/万），其中上海、福建、浙江等东部地区 CH 发病率在全国较高。

因此 CH 的防治任务任重道远。

CH 是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病。

通常是在胚胎时期和出生前后，甲状腺轴的发生、发育和功能出现障碍，引起甲状腺功能减退。

具体来说，甲状腺先天性发育异常、甲状腺激素合成途径缺陷、下丘脑-垂体疾病引起的促甲状腺素（TSH）缺乏、碘缺乏、甲状腺或靶器官反应性降低都是 CH 的病因。

按病变部位，CH 可分为原发性 CH 和继发性 CH。

原发性 CH 即甲状腺本身的疾病所致，表现为 TSH 升高和 FT4 降低；

继发性 CH 病变部位在下丘脑和垂体，又称中枢性 CH，特点为 FT4 降低，TSH 正常或者下降。

按疾病转归，CH 又分为持续性（永久性）甲减及暂时性甲减，持续性甲减是指由于甲状腺激素持续缺乏，患儿需终生替代治疗；

暂时性甲减是指由于母亲或新生儿等各种原因，致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患儿，这些原因包括母亲孕期服用抗甲状腺药物、或母源性 TSH 受体阻断抗体（TRBAb）透过胎盘、母亲或新生儿的缺碘或碘过量等。

规范筛查，及时诊断

多数 CH 患儿出生时仅出现黄疸消退延迟、嗜睡、少哭等特异性临床症状或无症状，在婴幼儿及儿童期主要表现为智力落后及体格发育落后。

规范筛查 CH 是尽早发现诊断 CH 的最好办法。

包括我国在内的绝大多数国家和地区采用 TSH 筛查。

我国新生儿 CH 筛查方法为：足月新生儿出生 72 小时后，7 天之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片 TSH 值。

该方法只能检出原发性 CH 和高 TSH 血症，无法检出中枢性 CH、TSH 延迟升高及低甲状腺素血症的患儿等。

而采用 T4+TSH 同时筛查的方法最理想，但是筛查成本效益较高，因此绝大多数筛查机构没有采用。

需注意的是，疾病、早产、低出生体重、多胎等可能造成筛查假阴性，采血时间过早（出生 24～48 小时内）、反复滴血、实验室操作程序又可能造成筛查假阳性。对筛查阴性病例，如有可疑症状，临床应采血再次检查甲状腺功能。

如筛查 TSH＞切点值，患儿需进一步测定血清甲状腺功能（包括 TSH、FT4 等），并结合甲状腺 B 超、核素扫描、骨龄测定、抗甲状腺抗体测定及基因检测等，以明确诊断 CH。基因学检查仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲减时进行。

尽早治疗，长期随访

一旦 CH 确诊，必须立即补充甲状腺素治疗，不能因辅助检查而耽误治疗。

如初筛 TSH 异常升高、B 超异常，或伴有甲减临床症状体征者，不必等待甲状腺功能结果即可开始用药。

推荐使用 L-T4 替代治疗，注意避免与钙剂、铁剂、豆奶同服而影响其吸收。L-T4 初始剂量为 10～15 ?g/（kg·d），维持剂量因人而异，如对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少。

治疗 2 周可抽血复查甲状腺功能并根据复查结果及时调整，谨防剂量不足或过量。FT4 正常的高 TSH 血症是否需要 L-T4 治疗尚未定论，目前认为第一次 TSH＞15 mU/L 或持续增高者，需药物治疗，初始剂量酌减。

治疗目标是尽早使 FT4 和 TSH 恢复正常，FT4 宜在 2 周内、TSH 宜在 4 周内恢复正常。

此外，CH 是否需要终生治疗？

永久性甲减患者需终身治疗并长期随访。

在正规治疗 2～3 年后，如出现 L-T4 维持剂量小（＜25 ?g/d）或服药剂量小但甲功持续表现为甲亢等情况，考虑为暂时性甲减，可以尝试停药。

在停药后的 1 个月、3 个月、6 个月随访。

此外，对于 TSH、FT4 恢复正常，抗过氧化酶抗体、抗球蛋白抗体在正常范围且无明显临床症状的患儿可以进行预防接种。

小结

CH 是最常见的可预防的智力残疾的原因之一。

有效的筛查程序可以早期诊断 CH。

CH 需要早期规范治疗，指南可提供从筛查、诊治到随访的循证建议，在随访中应持续评估患儿神经及体格发育，做好患儿及家长的教育。

此外，CH 或高 TSH 血症合并症发生率高，需引起重视，必要时请专科会诊。CH 在合并先天性心脏病时治疗应选用较小的初始剂量。