冠状动脉搭桥

发表者：徐一君人已读

一、冠状动脉搭桥术简介：
冠状动脉搭桥术（CABG）专业上称之为冠状动脉旁路移植术，手术的方法是把从患者身上取下的一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端侧相连，因为这种手术方法如同架桥，所以形象地称之为冠状动脉搭桥术。使主动脉内的动脉血绕过了冠状动脉原来的狭窄血管段，直接通过“桥梁血管”到达狭窄远端的冠状动脉，使狭窄远端的冠脉血流恢复正常血流供血。
常用的移植动脉血管桥是胸廓内动脉（ITA）（或称内乳动脉，IMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA），常用的移植静脉血管桥是下肢的大隐静脉（LSV）。早期，冠状动脉搭桥术是利用下肢的大隐静脉血管作桥梁，由于静脉血管桥的通畅时间比动脉血管桥短，影响患者的预后。因而，目前多趋向于采用乳内动脉或前臂的桡动脉作为血管桥，这样血管桥发生再狭窄或闭塞的几率小，畅通时间长。如果患者需要搭桥的血管桥数量较多，应联合应用动脉和静脉桥。
冠状动脉搭桥术的最显著疗效是使心绞痛症状明显减轻或完全消失，体力明显或完全恢复。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的最好的方法之一，其近期疗效和远期效果均较理想，而且经过最长的时间考验，搭桥术后5年生存率为92%，10年生存率为81%；5年的心绞痛症状缓解率为83%，10年为63%。早在1962年，人们就开始了冠状动脉搭桥手术的临床实践，在20世纪七、八十年代，冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的重要方法。即使在今天，虽然再手术率约为每年5%，冠脉搭桥手术仍然是治疗冠心病最确切、最有效的方法，通过冠脉搭桥手术治疗的冠心病患者所获得的长期效果至今仍优于任何其他办法。
二、搭桥手术的目的：
冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。
三、冠脉搭桥手术的适应症：
接受搭桥手术有一定的手术适应症，当病情发展到需要搭桥手术治疗时，应该尽早手术，最好避免发生心肌梗死，因为一旦心肌梗死发生，局部的心肌发生坏死，丧失了心肌收缩功能，在这样的区域不但已失去搭桥的意义，而且任何其他的治疗也都不能取得效果。其次避免术前心肌缺血的时间过长，长时间的心肌缺血、心绞痛发作使局部的心肌得不到足够的氧和营养物质，即使没有发生心肌梗死，这部分心肌的细胞活力和收缩功能也会下降，严重的可发展成缺血性心肌病。这如同用一个带子勒住你的一个上肢，如果能及时松开，上肢的功能不会收到影响，如果上肢被勒住一年，上肢会出现萎缩，即使松开了带子，上肢也不能具有同对侧肢体一样的功能。
自1967年世界上第一个开始采用冠状动脉搭桥术治疗冠心病以来，冠状动脉搭桥手术已成为治疗冠心病的主要方法。其近期和远期效果已经获得世界范围内大量病例和长时间随访的证实。无论你是一支血管病变还是三支血管病变都可以通过手术得到满意的治疗。搭桥手术主要的原则示最大可能的改善心肌缺血，减少患者的风险。在选择治疗时要考虑到病变情况。
目前冠状动脉搭桥手术的主要适应征:
（1）左主干病变，狭窄病变大于50％。手术治疗后的平均生存年限为13.3年，药物治疗为6.6年。
（2）对等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）应选择搭桥手术。搭桥手术和药物治疗的平均年限分别为13.1年和6.4年。
（3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。
（4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。
（5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。
（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。
（7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。
（8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。
（9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。
（10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。
总之：搭桥手术基本适应证是心肌缺血症状内科治疗未能控制的患者，一般而言病人症状严重缺血范围越大，狭窄程度越重，搭桥效果越好。
若冠状动脉病变呈弥漫性远端冠状动脉无法搭桥手术，严重的心脑肺肝肾功能不全不能耐受手术创伤打击者为手术禁忌症。

四、搭桥手术的方式种类：
冠状动脉手术发展很快，目前一年的冠状动脉搭桥手术量比过去十余年还多，而且技术水平多样化，具体表现在:体外循环下阻断循环与不阻断循环跳动或室颤下的搭桥手术；非体外循环下搭桥数量的日益增多，激光心肌打孔技术的临床应用；小切口微创冠脉搭桥术；心肌干细胞移植术；使用声控或手控智能机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术等。
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。
近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。
非体外循环心脏跳动下搭桥手术拓宽了冠脉搭桥手术的适应证。对于高危病人，尤其是伴有肺、肾、神经系统以及严重左心功能不全的病人更适合于非体外循环心脏跳动下搭桥。使原本复杂的手术变得简单化，但对麻醉和外科医生的技术要求更高。这种方法使手术后的恢复过程更平稳顺利。较少使用正性肌力药物，更早的脱离呼吸机，缩短ICU病房和住院时间减少二次开胸止血的可能性。手术输血少。术后发生重要脏器功能衰竭的发生率减少。降低了神经系统，肾、肺等并发症，摒除了许多与心脏停跳和体外循环有关的并发症，降低了治疗费用。
五、搭桥手术的血管移植物的选择
选择心脏搭桥手术的血管桥材料，多数是根据手术医生对不同搭桥材料的认识程度来决定。
采用静脉血管作为搭桥材料，其优点是取材容易，手术迅速，静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，血流通畅，近期手术效果好。但是原来承受低压的静脉壁在充当搭桥手术中的移植血管桥需长期承受到动脉压力。血管壁易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄，远期通畅率差。
采用自身静脉血管作为移植血管材料，一般首选大隐静脉小腿部分，然后是大腿部分。如果大隐静脉过于粗大或严重静脉曲张应该弃而不用，否则容易产生涡流易形成血栓，此时可选用小隐静脉或上肢的贵要经脉。移植静脉血管桥的狭窄和闭塞与年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、静脉壁的厚度、用作续贯桥吻合、静脉与冠脉直径比等有重要关系。
采用动脉血管作为搭桥手术的移植血管材料，其最大的优势是远期通畅率高。术后十年血管通畅率仍在90％左右，远远优于静脉血管桥，所以越来越多的外科医生更热衷于使用动脉血管作为血管桥，尤其使用左乳内动脉与前降支吻合作为常规，固定术式。外科医生对于较年轻的患者使用全动脉化搭桥，以保证较理想的通畅率。采用乳内动脉作为移植血管桥的优点：乳内动脉和冠状动脉性质相同，均属于动脉压条件的动脉，是带蒂的活动血管，有血供保证，很少发生远期内膜增生或退行性病变。乳内动脉的内径与冠状动脉相近，比大隐静脉细，管壁有弹性，其腔内血流速度比大隐静脉高，特别是乳内动脉舒张压高，对心肌供血有利。另外乳内动脉的内皮可分泌前列腺素E，内皮舒张松弛因子，具有扩张血管、抗血小板聚集的功能，可以简化手术，少做一个近段吻合口，尤其对升主动脉严重钙化或搭多支大隐静脉桥近心端吻合有困难者更有优势。
但是使用乳内动脉也有缺点：首先游离和吻合乳内动脉费时，操作要求比较高。其次动脉壁厚、内腔细、容易痉挛，而且长度有限。所以乳内动脉在临床使用时主要用于无明显心脏扩大者，而且冠状动脉病变位于前降支，左回旋支的近1/3处，无左主干病变，要求乳内动脉直径在2mm以上。使用乳内动脉的条件是患者没有胸壁外伤史，没有胸壁放疗史，锁骨下动脉无狭窄，无严重肺部疾病。
动脉移植物还包括桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）、腹壁下动脉(IEA)、脾动脉等。由于解剖的特点和在围手术期的处理不同，还存在近期和远期不同的影响因素，但长期通畅率介于乳内动脉和大隐静脉之间。
六、搭桥手术的高危因素：
影响冠脉搭桥手术预后的危险因素主要取决于两个方面：一方面是病人的全身健康状况和全身主要脏器功能状况；另一方面是手术再血管化的完全程度。
冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。
术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：
1.年龄是搭桥手术后死亡的强危险因素。高龄患者术后的死亡率显然更高。70岁以下患者死亡率2％－3％，而70岁以上患者为8％。
2.女性在搭桥术后早期病死率高于男性。这主要和女性患者体表面积及冠状动脉口径较小，发病年龄偏大、并发症发病率高、心功能Ⅲ－Ⅳ级比率高有关。
3.既往有心脏手术病史再次搭桥手术术后早期病死率高。在远期疗效方面，二次或多次手术效果也不如首次冠脉搭桥的效果。
4.急症搭桥手术危险性较高。
5.术前左室射血分数低下，左室舒张末内径增大。左心室功能影响术后病死率的主要因素。
6.术前心绞痛分级为Ⅲ－Ⅳ级。手术风险加大。
7.患者术前合并肥胖、糖尿病、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，合并有脑血管疾病。术后并发症几率高。影响搭桥术后的生存率。
8.搭桥手术同时配合做其他心脏手术，如换瓣手术。心肌梗死的严重并发症室壁瘤，室间隔穿孔等配合手术增加手术风险。
9.手术再血管化不完全。
10.左主干病变狭窄程度超过70％的病变的支数影响术后病死率。术前合并心源性休克可使用ＩＡＢＰ。
七、冠状动脉搭桥出院后用药：
搭桥手术给心脏建立了新的供血血管。使心绞痛发作消失或明显减少，运动能力增加，生活质量得以改善，使患者的寿命延长。冠状动脉搭桥术后是否应该继续服用什么药物是冠心病患者术后所关注的问题，有些患者或家属认为花几万元钱做了搭桥手术就可以免去再吃药的痛苦及药费的花销，这是一种极其错误和危险的想法。冠状动脉搭桥手术治疗的是冠心病的结果，只是缓解心绞痛、延长寿命，但无法控制动脉粥样硬化疾病的进程。通俗地说，冠状动脉搭桥手术不是一种“去根的手术”，只是一种减轻心肌缺血的手术。因为冠心病有许多高危因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动、不良的饮食习惯，以及过度紧张压抑的生活方式等是手术不能去除消灭的。冠心病的得病过程并非一朝一夕，所以防治冠心病也是一个长期的过程。虽然手术很成功，但这些危险因素如果不能继续加以有效控制和预防，原来正常的冠状动脉可能会出现新的病变，高危因素控制不好，新搭上的血管桥也会逐渐出现新的病变。再者，你可能曾经患过心肌梗死，那么手术后的短时间内心脏功能还需要精心维护。冠脉搭桥术后的远期疗效，远期生存率问题仍有待于医生正确的指导和调整用药。那么，冠脉搭桥术后服药应掌握什么样的原则呢？
搭桥手术服用药物较手术前会明显减少。术后需要服用的药物一方面是为了预防和治疗如冠心病有关的高危因素，即冠心病的二级预防。另一方面要提高移植血管桥的通畅性，需要终生服用阿司匹林。所以搭桥术后仍要重视冠心病的二级预防，改变生活方式，制定康复计划。在服用药物时要注意个体化差异，特别是老年人服药的特点。
1.血小板抑制剂肠溶阿司匹林：冠心病患者血液粘稠度高，使冠脉循环减慢，容易发生血小板聚集、血栓形成，抗血小板药物是冠状动脉搭桥术后需长期坚持服用的一类药。阿司匹林可以抑制血小板的粘附、聚集和释放，从而防止血栓形成，防止动脉粥样硬化和心肌梗死、脑血栓形成。保持大隐静脉血管桥的长期通畅性，术后早期应用阿司匹林可以预防和减少心肌梗死、心绞痛、脑卒中等的发生，预防心源性猝死。临床统计可以降低上述事件发生率约30%。常用的药物有：肠溶阿司匹林、巴米尔、氯吡格雷（波立维）等。
2.抗心绞痛抗心肌缺血硝酸酯类药物：大部分患者冠状动脉搭桥术前硝酸酯类药物用量很大，对术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的专家认为术后3-6个月后可以停用硝酸酯类药物，因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常；有的专家则认为搭桥只能改善冠状动脉大血管供血，远端中小血管供血是否充足不能证明，仍需服用硝酸酯类药物扩张冠脉动脉，以使心肌供血良好。我们主张术后一般情况下服用单硝酸异山梨酯控释胶囊50mg，每日一次，也可以使用国产的欣康10-20mg/次，每日二次。一般需持续服用一年左右，以后根据患者病情、活动量要求来决定是否继续服用。另外，冠脉搭桥术后只是降低了心绞痛及心肌梗死的发生率，不等于不再发生心绞痛或心肌梗死。因此冠心病搭桥术后的患者如遇天气寒冷、剧烈活动时，仍有可能心绞痛发作，一些应急药物仍必须随身携带，以防万一心绞痛发作时急救。如硝酸甘油含片或喷雾剂。硝酸酯类的不良反应是其血管舒张作用可继发的：面颊潮红、搏动性头痛、直立性低血压、晕厥、眼压升高、反射性的交感神经兴奋、心率加快等，青光眼患者禁用。
3.β受体阻滞剂可以降低心率，降低血压及心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。可以防止运动或情绪激动诱发的心绞痛，但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效，β受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心肌梗死后的预防用药，可降低急性心肌梗死后的死亡率和猝死率。在一定范围内β受体阻滞剂的疗效是剂量依赖性的。每一个患者的剂量必须个体化，从小剂量开始，逐渐增量使安静状态下心率保持在60次/分以上。直到疗效满意为止。在中度活动后（约以正常速度上二楼的运动量）使心率保持在90次/分左右。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大，心脏功能差者对药物耐受性差。此药术后要长期服用至少2年以上。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、索他洛尔（施太可）、比索洛尔（博苏、康可）等。β受体阻滞剂的不良反应有两类：一类是与其药理作用有关。因剂量过大而出现的反应，如心力衰竭、低血压、窦房结功能紊乱、心动过缓、传导阻滞等。另一类与受体阻滞无关的反应，如失眠、腹泻、影响血脂和血糖代谢，有严重外周血管病和跛行者应用本药可加重症状。长期服用β受体阻滞剂不可骤停，否则可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至发生急性心肌梗死或不稳定心绞痛，即停药综合征。以美托洛尔为例，在心率、血压平稳的前提下，可以每次增加或减少6.25mg-12.5mg，调剂量间隔时间应大于5天。β受体阻滞剂使用的禁忌证：心率<60次/分，血压收缩压<100mmHg，中重度左心衰竭，二三度房室传导阻滞；P-R间期>0.24秒，严重慢性阻塞性肺病或哮喘，末梢循环灌注不良。
4.钙通道阻滞剂（CCB）：钙拮抗剂适用于搭桥术后合并高血压、心律失常者，它可以松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量，改善血流动力学，降低循环阻力，并有不同程度的抗血小板聚集作用，长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。
钙通道阻滞剂主要有硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释片（拜心同）、氨氯地平（络活喜）、地尔硫卓（合心爽、合贝爽）、维拉帕米（异博定）等。各种钙拮抗剂均有扩张冠状动脉血管的作用，但对降血压和降心率作用各有不同。如硝苯地平控释片（拜心同）氨氯地平（络活喜）硝苯地平（心痛定）降血压作用强，而地尔硫卓（合心爽、合贝爽）降低心率作用突出些。急性心肌梗死后心肌缺血不适合使用硝苯地平（心痛定）。伴窦房结功能不全、返室传导阻滞、心功能不全者，不适合用维拉帕米（异博定）。
用桡动脉作移植血管桥材料者常规用地尔硫卓（合心爽）30mg/次，每日2-3次。如合并有高血压者可使用氨氯地平（络活喜）5mg/次，每日1次。术后应用钙拮抗剂可以预防移植动脉血管桥痉挛，术后使用至少半年。
5.调血脂药要坚持长期服用，因为冠心病的高危因素之一是高脂血症，它是冠状动脉粥样硬化的元凶之一。动脉粥样硬化可引起心肌血供障碍，也是影响搭桥术后血管桥远期通畅率的主要原因。