吉林大学第一医院甲状腺外科王培松分享：甲状腺癌主动监测：当我谈主动监测时，我犹豫什么

原创：邬宏恂文献简牍8月19日

文题是向村上春树致敬。

之前我们有聊过甲状腺癌患者术后超声随访间隔的话题，很让人纠结。作为医生，是相信建立在冰冷数据上的循证医学，还是要考虑那些因为指南而牺牲的少数患者感受，这是个难题。

走进BIDMC的大厅，抬头就看到HUMAN FIRST的口号，科学和人文如何才能真正的融合在现代医学中？

今天三篇文献提醒医者需要更多的换位思考。

低风险甲状腺癌

选择主动监测——我们有多难

这里的“我们”，是指患者和医者。

之前医护人员的认识误区是，手术切除可以最大程度的解除甲状腺恶性肿瘤患者的痛苦，因此低危癌患者常常接受甲状腺部分或者全部切除，随后可能面临终生服药。

但是医、患的体验和态度是截然不同的。和患者的症状、认知相比，医者可能低估了甲状腺癌手术治疗带来的负面影响。除了可能面临的声嘶、抽搐，更多患者有持续性疲劳和心理阴影的反馈。前者源于甲状腺激素替代治疗未达标，后者主要是指对于复发的恐惧，高达48%的患者术后无法摆脱困扰，因而影响生活质量。

极则必反，随后又有一种声音：甲状腺癌生存率很高，是为“善良的癌”。患者比较茫然，会质疑“这种癌症到底有多善良？”。稍早一项研究患者认知的定性研究认为：使用“善良、好的”这些癌症描述，会忽略患者的体验，使其与相关痛苦隔离，进而可能为患者获得所需的支持性治疗创造障碍 [1]。

#1

Kuma医院是甲状腺低危癌主动监测（active surveillance, AS）的倡导者，之前的数据显示：1179例患者选择主动监测，平均随访时间47个月，无死亡，无远处转移，92%的患者避免手术，只有4.3%的患者在没有肿瘤进展的情况下，随后自动选择手术，说明患者对AS接受度很高。

数据后面有故事吗？之前尚未有研究探究主动监测患者的心理历程，以及其是否可能成为癌症监测管理策略的潜在障碍。2019年1月份发表在 JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery的一项研究对Kuma医院甲状腺癌主动监测患者，采用半结构化访谈和实地观察法进行调查 [2]。

Davies教授对Kuma医院代表性的249例患者进行的调查发现，尽管超过三分之一的患者对自己所患的癌症感到担忧，但是83%的患者对自己选择接受主动监测的决定感到满意。77%的患者在获得选择权之前甚至没有听说过主动监测。患者的焦虑随着时间推移而减轻，被诊断甲状腺癌后3年，不再担忧癌症的患者比例从14%(95%CI：12%~16%)升至25%(95%CI：23%~26%)。Davies教授对由21例患者组成的AS典型亚组对象进行深度定性分析，患者反馈，担忧主要来源于肿瘤进展的恐惧和未来可能需要手术的暗示，他们同时担心肿瘤导致的症状发作、外科治疗可能的并发症。

当然研究的遗憾是作者没有把外科手术患者作为对照组来分析心理变化。但是有其他研究表明，AS不会增加癌症相关的焦虑。医护人员应该意识到不要低估诊断、治疗、随访的重要性，充分满足甲状腺癌患者这个人群支持性治疗需求，不管他的治疗选择是什么。

#2

2019年8月Baek JH教授的团队在Thyroid发表了关于AS的Meta研究 [3]。细节如下：

1，四个团队，六项研究；

2，一项多中心，五项单中心；

3，五项研究为低风险乳头状癌，一项研究为直径小于1.5cm的Bethesda V类和VI类结节；

4，研究例数从291到1235例，平均年龄51-54.4岁；

5，来自两个日本团队的四项研究平均随访期限大于5年，并且为前瞻性研究；

6，肿瘤增大的标准：和初次检查径线比较，大于3mm则认为结节增大；

7，随访期间监测手段为：一项运用超声；两项运用超声和淋巴结穿刺；一项运用超声、淋巴结穿刺和穿刺液Tg冲洗；一项运用触诊、超声、胸片或CT。

结果：

1，五年间肿瘤增大患者比例分别为0.1%、0.3%、2.7%、5.1%和5.3%，两年后比例陡增；

2，五年淋巴结转移率1.6%；

3，后期AS患者选择手术，多数并非由于结节增大或者淋巴结转移导致。

研究认为AS尽管已经被越来越多的人接受，但是犹豫和内心的抵抗还是普遍存在的。不管手术还是带瘤生存，患者都直接面对两者可能面临的不利结果的选择。据说现在有一个“甲状腺癌抉择”（Thyroid Cancer Choice，TCC）的工具[4]，用来支持患者或医生决策。研究发现，使用这个TCC工具的患者更容易选择AS（相对风险1.16），这个模型有利于减轻或者消除焦虑。

作者认为，小于40岁是预测肿瘤预后的一个风险因素，如果考虑到较长的寿命预期，和较高的肿瘤增长可能性，年轻患者稍后接受手术的可能性更高，因此在抉择时应仔细考虑年轻患者的危险分层。

作者也提到一旦肿瘤增大或者淋巴结转移，局面会比较难收拾。当然淋巴结转移是在诊断时就已经存在还是在AS期间发展，这很难说清。

结果看上去AS比较安全，但是还是有限定条件的，比如年龄。

做决定，永远都是最难的。Baek教授自己在社交媒体上坦言焦虑是个问题。

PS：提醒大家，之前AS的对象多为T1aN0M0患者（D<10mm），2019年1月Thyroid刊出Sakai T的研究，对象已经是T1bN0M0（11mm<D<20mm）。

满足条件的中、低风险甲状腺癌患者

术后随访可以和超声说再见

多数甲状腺癌手术预后良好，但是需要长期随访。而随访的主要手段就是血清球蛋白测定及超声监测。但是指南中关于超声监测频次的建议尚缺乏足够有效数据支持。

JCEM2019年6月在线发表了Grani G 教授的研究[5]，他的团队对经过手术和放射性碘治疗（必要时），ATA评估为中、低危的甲状腺癌患者全切术后随访情况进行跟踪。作者将非刺激性Tg大于1ng/ml，抗球蛋白抗体阳性，术后6-12个月超声表现异常的患者排除，根据术后1年的Tg值将研究对象分为无法测定组（Tg-N，Tg<0.2 ng/ml）和不能确定组（Tg-I，0.2-0.99ng/ml）。对术后三年及最后随访，这两个时间节点的淋巴结进行超声评估。

研究合计纳入226例患者，Tg-N为171例，Tg-I为55例。肿瘤初始大小为8mm（Tg-N）和9mm（Tg-I），接受放射性碘治疗的比例为45.6%（Tg-N）和52.7%（Tg-I），平均随访时间为72个月。

术后一年：无法测定的Tg和不能确定的Tg进行比较，两者诊断的阴性预测值相同。

术后三年：超声评估淋巴结，因为2例患者在最后一次随访时，没有查见无法确定的淋巴结，所以Tg-N的NPV为98.8%。因为1例患者查见1个无法确定的淋巴结，并且患者的Tg也增高至> 1ng/ml，所以Tg-I的NPV为98.2%。

最后随访：Tg-N组3例淋巴结异常或者无法确定，Tg-I组有2例，NPV分别为98.2%和94.5%。

结论：全切手术后中、低危的甲状腺癌患者（即便没有接受放射性碘治疗），如果术后1年的Tg< 1ng/ml，TgAb阴性，可以放心地根据血清Tg进行随访，而无需每年进行超声检查。

就我目前个人感受，超声诊断甲状腺癌转移淋巴结的技术依赖性较高，诊断者对“可疑征象”的定义尚未通晓，倡导的多参数综合评估尚无法有效实现，因此诊断的假阳性率偏高。这或许也是一部分学者“抛弃”超声的一个原因。当然，对于腺叶切除的中、低危患者，或者全切的高危患者，血清Tg联合超声监测仍是术后随访的主要手段。

合理设置随访间隔，减少医疗资源浪费，这应该是击节鼓励，但是目前阶段应该严格限定对象，慢慢培养患者信心。

文献