异戊酸尿症

异戊酸血症 (isovaleric acidemia)是由于亮氨酸分解代谢酶异戊酸辅酶A脱氢酶缺乏，导致血中异戊酸量增加和（或）从尿中经常大量排出异戊酰甘氨酸的一种遗传病。

大量有毒的异戊酸堆积在体内，会侵害患者的神经与造血系统，若没有及时就医，病患将会面临发育迟缓、运动失调（ataxia）、昏迷、甚至死亡的危险。许多医师对此种疾病没有足够的信息与经验，往往会造成诊疗上的延迟甚至误诊，将异戊酸血症误认为其它的疾病。例如：瑞氏综合征 (Reye syndrome)、新生儿败血症或新生儿猝死症(Sudden infant death syndrome；SIDS)。

临床特征

异戊酸血症根据病患症状的严重程度及发病时间的早晚，可分成典型及非典型异戊酸血症两种。

I.典型（急性）：典型的异戊酸血症患者在出生后通常与一般婴儿无异，有几天到几周的无症状期，但渐渐会呈现倦怠、胃口不佳、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、活动力变差、体温偏低、甚至会有抽筋的现象。这样的症状与感冒、肠胃炎及新生儿感染很类似，常会造成诊断的困难。但由于异戊酸在体内大量堆积，病儿的身体及尿液会有类似臭脚丫（臭脚汗）的气味，成为临床诊断上的重要依据。若对病患进行血液及尿液的检验，会发现病患有代谢有机酸血症(metabolic acidosis) 、酮尿症(ketonuria) 、乳酸血症 (lactic acidemia) 、高氨血症 (hyperammonemia) 、血小板减少症(thrombocytopenia) 、嗜中性白血球减少症 (neutropenia) 和低钙血症 (hypocalcemia) 等症状。此时若没有正确的诊断与治疗，病患将会逐渐昏迷 (coma)，甚至死亡。

II. 非典型（慢性）：异戊酸血症非典型异戊酸血症病患的发病时间通常较晚，约在出生后一年左右，国外有5岁才被诊断出罹患异戊酸血症的例子。非典型的异戊酸血症症状较轻微且不明显，这一类的孩子甚至不一定有特殊的气味，但会有胃口不佳、生长发育不良、智能发展障碍、可能有难以控制的抽筋等情形，有时会被诊断为脑瘫或其它症状类似的疾病。对于此类病患而言，若饮食上没有对蛋白质做限制，一旦吃下高量的蛋白质（特别是亮氨酸），就可能转变成典型的异戊酸血症，临床症状将会加剧，甚至昏迷死亡。

发生率

根据统计，异戊酸血症的发生率相当低，约为五万分之一。

遗传模式

为常染色体隐性遗传，父母亲双方各带有此一缺陷基因，不分性别，每一胎皆有1/4机率可遗传此症。

治疗方式

一、饮食治疗

异戊酸血症病患对亮氨酸的代谢能力有问题，必须控制氨基酸的摄取，目标是给予患者足够保证生长发育需要，但不至于造成酸中毒的蛋白质。这需要根据患儿病情的严重程度决定摄入的蛋白质的量。如果无法达到这个目标，就需要补充医用的，去除了亮氨酸的奶粉。以典型异戊酸血症病患为例：每天蛋白质的摄取量仅能达1-2克/公斤，并以高糖量的饮食来补充病童生长所需的热量。轻症的患者可能只需要稍微限制天然蛋白质就可以了。过度限制蛋白质可能导致亮氨酸水平过低，出现胃口差、乏力、生长差、皮疹、脱皮和脱发。餐后2-4小时检测血氨基酸水平，了解亮氨酸水平。

饮食控制可能造成多不饱和脂肪酸、微量元素、多种维生素和钙的缺乏，要注意补充。

表1异戊酸尿症的营养治疗

以上推荐量需要根据患儿的具体情况调整。

二、药物治疗

为了降低体内的异戊酸含量，一般补充甘氨酸及肉碱（carnitine）来与异戊酸结合形成Isovalerylglycine及Isovalerylcarnitine。这两种有机物均可随着尿液排出体外，藉以降低体内的异戊酸含量。对异戊酸患者而言，每人每天每公斤必须分别摄取250毫克（150-300毫克）的甘氨酸及100毫克的肉碱，才能达到降低异戊酸含量的目的。以上剂量包含食物中含有的含量。肉碱每天分3-4次摄入。甘氨酸配成100mg/ml的溶液口服，或者加入每日的特殊奶粉中。保持血中甘氨酸水平正常（200-400 uM）

三、其他治疗

如果病患的状况危急，亦可利用血液交换（exchange transfusion）、血液透析法（hemodialysis）或腹膜透析法（peritoneal）来快速降低病患体内的异戊酸。

四、随诊和监测

1. 反复发作时

1.1 饮食控制：减少蛋白质摄入，补充碳水化合物，减少消耗（卧床休息），增加左旋肉碱的剂量。尽量不要补充不含有热量或电解质的水。

1.2 监测尿酮：在出现代谢紊乱或者热量不足时可能出现尿酮。

1.3 如果恶心、呕吐可以使用昂丹司琼（每次0.15mg/kg，每4-8小时一次）

1.4 如果患者不能喝水、持续呕吐或者症状恶化，送有条件的医院救治。

2. 急诊处理（根据个体情况调整）

监测血糖、电解质、血气、渗透压、血氨、尿比重、尿酮体、出入水量和体重

2.1 脱水：补充水和电解质，如果需要的话，除了补充葡萄糖外补充10ml/kg 生理盐水，大于1小时输注。

2.2 低血糖：1-2ml/kg 10％葡萄糖缓慢静脉推注。

2.3 酸中毒：碳酸氢钠，1-2 mEq/kg，稀释后静脉输注，大于20-30分钟。需要的话可以重复使用。严重酸中毒的患者可以用碳酸氢钠部分或全部替代含钠液。

2.4 维持正常的血钠和渗透压：监测出入水量，体重，尿比重。低血钠时补充3％的NaCl。如果摄入水分过多，渗透压下降，可以注射速尿每次0.25-0.5 mg/kg，6-8小时一次。需要的话输注甘露醇0.5g/kg。

2.5 静脉输注左旋肉碱：每日100mg/kg，分4-6次，大于20-30分钟缓慢静推。

2.6 血糖超过200mg/dL：补充普通胰岛素，每小时0.05-0.1U/Kg。

2.7 补充能量抑制分解代谢：饮食调整；补充20％脂肪乳。

2.8 补充甘氨酸

2.9 粒细胞减少或血小板减少：血培养，抗生素

2.10 持续的酸中毒或高氨血症：除了2.7的处理外，予以血液透析

预后

异戊酸血症病童家长对于孩子成长过程中的任何异常现象，必须保持比一般家长更高的敏感度，并严格控制孩子的饮食。

异戊酸血症孩子，要避免重感冒或者严重的感染性疾病，一旦生病绝对不能轻忽，并尽速补充水分、电解质和充分的热量；饮食方面，孩子长大后，也不一定得完全依赖特殊奶粉来提供营养，只要在蛋白质的摄取上“斤斤计较”即可；不过定期的追踪检查非常重要，经由密切的观察与生化学检测，才能给罹病的孩子真正的保障。在父母细心的的照护之下，并常常和您的医师与营养师联络，异戊酸血症的孩子也能够健康正常的成长。