难治性腹水

顽固性（难治性）腹水：经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少或经短期消减后又迅速增长，3个月不见消退者。最常见于肝硬化腹水患者。尿钠排泄低于20mmol/24h，肌酐清除率下降到20-50ml/min，对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受。

病因：据1000例腹水原因分析表明：肝硬化占78%，恶性肿瘤12%，心功能衰竭2%，结核2%，胰源性1%，其它5.0%。北京协和医院对近十年内科住院腹水病人统计，男性肿瘤性腹水中肝癌占首位，而女性中卵巢癌占首位，其他引起腹水常见肿瘤有腹膜间皮瘤、胃癌、大肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤。肿瘤性腹水中，68.9%为渗出液，22.3%为漏出液，4.4%为乳糜腹水，血性腹水仅占4.4%。

腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白 — 腹水白蛋白(单位：g/dl)

SAAG>1.1g/dl时腹水与门脉高压有关，高SAAG腹水按病因次序分别为：肝硬化、酒精性肝病、心功能衰竭（瓣膜病引起的充血性右心衰）、缩窄性心包炎、恶性肿瘤广泛肝转移、Budd-Chiari综合征、门静脉血栓；

SAAG<1.1g/dl时无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差，低SAAG原因为：腹膜癌肿、结核性腹膜炎、胰源性腹水、结缔组织病的浆膜炎、肾病综合症、胆汁性腹水、细菌性腹膜炎、甲减。

治疗：

治疗目的：缓慢逐渐体重下降，不伴副反应；

治疗目标：体重下降<1磅/日，伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用

治疗方法：

Ø 绝对卧床休息：腹水患者卧位时，增加肾钠排泄和利尿作用，有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加，血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。

Ø 良好营养及禁酒、低钠饮食：强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性，有严重低钠血症（血清钠<125mEq/l）的患者不必限水，约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解，对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂。

Ø 胰高糖素和胰岛素：胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用，胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量，肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日。胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h，每日1次，疗程14天。

Ø 补充白蛋白和支链氨基酸：支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%，促进人体蛋白合成及抑制分解，增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收。

Ø 扩容加利尿

Ø 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法：

l LVP：Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人，对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致，有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险 ？Sola报告80例患者随机分成两组，Ⅰ组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，Ⅱ组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度，结果：Ⅰ组中17.5%(7例),Ⅱ组中22.5%(9例)发生了SBP，治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率有较高的趋向。腹水总蛋白浓度<1g/dl发生SBP27%（12/45）（Ⅰ组4例，Ⅱ组8例）；腹水总蛋白浓度>1g/dl发生SBP11%（4/35）（Ⅰ组3例，Ⅱ组1例）。腹水培养：大肠杆菌6例，肺炎球菌3例，肺炎杆菌2例，链球菌和金黄色葡萄球菌各1例，3例培养（—）。住院所需时间：Ⅰ组13±1天，Ⅱ组24±1天（P<0.01）。 SBP发生率：Ⅰ组无患者发生SBP，Ⅱ组有1例患者发生SBP。死亡率：Ⅰ组有1例死亡，Ⅱ组有2例死亡，均为肝功能衰竭。结论：腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率。LVP疗法常见并发症：感染，电解质紊乱，肾功能障碍，肝性脑病。如能同时输注白蛋白则并发症少见。

l 腹水回输： 腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。

l PVS： PVS连续腹水输注与利尿疗法相比，PVS可更迅速清除张力高的腹水，缩短住院天数，PVS与LVP相比，PVS在去除腹水的效果上与LVP相等，PVS腹水控制期较长，PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症。

l 经颈静脉肝内门腔静脉分流术—TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt)

TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水，在正式推荐前还需更多病例的对照试验。

2 适应症：晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的消化道大出血；反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者；急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗，出血仍然不能停止；外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者；肝移植术前准备。控制静脉曲张出血有效，全世界已有数千例报道，急症、择期均可。国内528例（12家医院）：92%患者经多次EVS无效， 经TIPS后门脉压力21

2 .5±5.0mmHg降至 9.2±4.1mmHg，急性出血止血率90%，静脉曲张消失率70%，再出血率4%-21%（随访2-11年）。近期止血效果与手术分流近似，优于EVS（EVS一 年内复发出血率：30% — 65%），目前主张：EVS或EVL失效 大出血48小时内急诊TIPS；先行保守疗法，病情稳定择期TIPS；不作预防治疗。

2 禁忌症：凝血功能异常，内科治疗难以纠正者；肝功能衰竭和肝性脑病患者（CHILD分级II及以上者）；严重感染和败血症患者；心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者；肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上。

2 并发症：分流后再狭窄或肝静脉狭窄25%；技术上并发症：支架移位,血管,器官穿孔肝包膜穿裂；支架位置不当压迫肝动脉肝坏死；穿破胆管，肝动脉,胆囊，右肾；其他：菌血症，肾衰，心肌梗塞等；肝性脑病、肝衰死亡。与TIPS直接有关死亡率：1%-2%，TIPS后1个月内死亡率20%；术后肝性脑病：15-20%。

2 操作方法；借助X线透视引导进行操作，分三步

（1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影；

（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架；

（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉

2 TIPS成功的标志：门静脉压力下降15-25cmH2O；门静脉有明显的流向下腔静脉血流。

2 结论：

1.治疗食管胃静脉曲张有效方法。

2.成功率90%以上,降低门静脉压40%-60%。

3.止血快，创伤较手术小，住院日短。

4.尚不能延长存活率。

5.不作为基本或首选方案。

l 肝移植

肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率>70%，因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植，成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退。