孕期之超声检查

超声检查是产前检查的重要内容，是胎儿畸形的主要筛查和诊断方法，也是了解胎儿生长发育和判断胎儿宫内安危的重要的辅助检查，随着胎儿医学的发展和超声仪器功能的提高，超声检查在围产保健中起到越来越重要的作用。正确认识和规范化应用产前超声检查对降低出生缺陷，提高人口素质意义重大。

超声技术应用于产科临床已有40多年的历史，目前超声检查已成为孕期保健中必不可少的检查内容，每个产妇在孕期都要进行至少一次甚至多次超声检查。超声检查的作用广泛，应用范畴包括：诊断正常或异常妊娠；筛查和诊断胎儿畸形；判断和了解胎儿生长发育；辅助产前诊断,筛查染色体异常；诊断胎儿附属物的异常；辅助判断胎儿宫内安危；预测和诊断早产等。

1. 孕前需要超声检查吗？

答案是肯定的。应该做详细的孕前检查和咨询，其中重要的一项就是妇科超声检查，主要的目的是排除可能导致不孕和不良妊娠结局的生殖系统畸形，例如纵膈子宫，单角子宫，双子宫等。另外，随着年龄增长，生殖系统疾病和肿瘤的发生率随之上升，孕前超声检查能帮助高龄备孕女性及早发现如内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等常见疾病。我国剖宫产率居高不下，剖宫产后再次妊娠发生瘢痕妊娠的风险增加，对于有剖宫产史的备孕妈妈孕前应该进行详细的超声检查，评价剖宫产切口的愈合情况。

2. 怀孕不容易，早孕期阴道超声会不会导致流产呢？

答案是完全没有必要担心。孕期经阴道超声检查在国内外已经广泛开展多年，大量的研究和文献表明，阴道超声检查不仅不会导致流产，而且与腹部超声相比，无须充盈膀胱，能更清晰显示盆腔，能更早更准确的诊断异常妊娠。许多国际性学术团体，包括ISUOG（国际妇产科超声学会），在其指南中均指出应用阴道超声在妊娠的所有阶段都是安全的。

3. 早孕期超声的目的是什么？

在妊娠早期根据临床需要，可以通过超声检查明确宫内妊娠，确认胎儿生机，排除胎停育、异位妊娠和葡萄胎，同时了解子宫和附件的情况。超声还可以准确的判断孕周并确定胎儿数目，如多胎妊娠确定绒毛膜性和羊膜性。如果有剖宫产史的孕妇早期超声检查更是有必要的，可以针对是否是瘢痕妊娠。

4. 超声如何诊断胎停育？

超声最早经阴道检查可以在孕4～5周,探查到宫内的孕囊。如果孕囊内无卵黄囊或胎芽，则需考虑复查超声。胚胎停育超声评估标准，包括：胎芽≥7 mm而无心脏搏动；孕囊平均直径≥25 mm但无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊11d后仍不见有心跳的胚胎。根据任何上述一项，就可以做出胚胎停育的诊断。

5. 什么是NT检查？多少周检查？

在早孕期末，超声还可以测量颈部透明层厚度，其英文缩写就是NT。NT是指胎儿颈部与表面皮肤之间正常的充满液体的间隙。NT可用于常规早孕期筛查，尤其伴有以下高危因素者:年龄＜18岁或≥35岁、夫妇一方有染色体异常、孕妇患有妊娠合并症和并发症、不良产史、家族遗传病史等。要注意的是NT检查的时间是在早孕末期11周至13周6天之间。当前NT超声检查已经成为产科保健的常规内容。

6. NT检查有什么意义？正常值是多少？

NT增厚与胎儿非整倍体染色体异常如21-三体、18-三体、13-三体及主要结构畸形如心脏畸形等直接相关。临床常用NT增厚标准有：NT≥2.5 mm,NT≥3.0 mm，NT≥3.5 mm。大规模研究表明，对于Downs综合征，以NT≥2.5 mm为标准，11和13周的检出率分别是70%和64%；联合早孕期血清学标记物，11、12和13周的检出率分别是87%、85%和82%，较中孕期血清学筛查更准确。NT筛查同时还可能发现一些严重的胎儿畸形，如：无脑儿、前脑无裂畸形、水囊状淋巴管瘤、严重的先天性心脏病、骨骼系统发育异常、脐膨出和腹壁裂、巨膀胱等。

7. 针对双胎妊娠意义更大：判断双胎或多胎妊娠的绒毛膜性

如早孕超声检查发现为双胎或多胎，应明确绒毛膜性，绒毛膜性的确定对于双胎妊娠并发症的预测非常重要。双胎严重并发症如TTTS主要发生在单绒毛的双胎中。孕7～10周主要以妊娠囊、羊膜和卵黄囊数目为基础判断双胎的绒毛膜性。孕囊数目与绒毛膜性相关，卵黄囊数与羊膜性相关，单绒毛膜单羊膜囊的诊断需要明确单一羊膜囊腔。孕11～14周,主要通过双胎峰征来判断绒毛膜性，阳性预测值达97%。如果插入胎盘处两个羊膜间变厚,呈“λ”结构,此为双胎峰征,提示双绒毛膜双羊膜囊（图1），如果呈“T”字形结构,提示单绒毛膜双羊膜囊（图2）；两胎儿间无羊膜分隔,仅有一个胎盘者提示单绒毛膜单羊膜囊[4]。

图1：“双胎峰征”：箭头所示插入胎盘处两个羊膜间变厚,呈“λ”结构。

图2：单绒毛膜双羊膜囊：箭头所示两个羊膜与插入胎盘处呈“T”结构。

8、 中孕期超声筛查什么时间做？能排除哪些畸形？

孕20～24周，胎儿的大部分器官的结构已经发育完全，此阶段系统性超声筛查是进行胎儿畸形检查的最佳时机。对胎儿进行从头到脚系统性检查，可发现头颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等胎儿畸形。按国家卫生与计划生育委员会《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查的六大类畸形为:无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。如果发现可能的胎儿结构异常，通常会建议产妇到产前诊断中心进行更加详细的产前超声检查以明确诊断。北大医院为产前诊断中心。

9、 做完产前超声筛查是不是就能保证宝宝健康呢？

当然不是。超声筛查由于受到胎儿孕周、体位、羊水量、孕妇腹壁厚度、超声设备及检查者的经验等影响因素的限制，有些结构不能被完全清楚地显示，而且某些胎儿畸形的超声表现随孕周增大而变化，以上这些都可能影响超声诊断的准确性，导致胎儿畸形检出率不能达到100%。目前国内外文献报道的部分胎儿畸形产前超声检出率如下：开放性脊柱裂为61%～95%；胎儿唇腭裂产前为26.6%～92.5%；单纯腭裂为0～1.4%；膈疝为60.0%左右；房间隔缺损为0～5.0%；室间隔缺损为0～66.0%；法洛四联征为14.0%～65.0%；左心发育不良综合征为28.0%～95.0%；消化道畸形为9.2%～57.1%；胎儿肢体畸形为22.9%～87.2%。另外，超声检查不能替代遗传学诊断，对于高龄产妇，无论超声筛查是否正常，都建议进行绒毛活检或羊水穿刺排除染色体异常。

10、 什么是中孕期超声“软指标”？发现“软指标”异常怎么办？

中孕期超声可以发现很多胎儿结构的“异常”与非整倍体相关，称之为超声“软指标”。胎儿超声“软指标”是可能是正常解剖结构的变异，也可能是发育异常的表现。不同的软指标的伴有染色体异常的风险不同。一般有较大风险的软指标包括侧脑室轻度增宽、肠管强回声、鼻骨缺失或发育不全、胎儿颈部皮肤厚度（NF）等，这些指标的出现提示胎儿染色体异常的风险显著增加，建议行羊水穿刺等有创产前诊断，排出胎儿染色体异常。但是其他软指标如脉络丛囊肿、心内强回声光点、轻度肾盂扩张、长骨短、髂骨翼角度异常、单脐动脉等与染色体异常等相关性不是很大，如果单独出现临床意义不大，则按照唐氏筛查等结果决定是否行有创产前诊断。但是如果发现两个以上这样的“软指标”，通常建议进行染色体检查。

11、 晚孕期超声检查主要看什么？

中、晚孕期，通过超声测量胎儿各径线，根据体重评估公式或对照表，可以估计胎儿体重，从而监测胎儿生长发育情况。估计胎儿体重比较敏感的指标有胎儿腹围和股骨长度，如果估计体重低于相应孕周的第10百分位，应考虑宫内生长受限；如果估计体重超过4000或4500g，应考虑巨大儿的可能。对于宫内生长发育受限，应每2～4周复查超声进行监测,并了解羊水量，监测脐动脉血流情况。此阶段同时要检查胎儿的解剖结构，除外一些早、中期未发现或者不明显的畸形。

此外中晚孕期也能发现某些胎儿畸形和异常，是对20～24周“排畸”超声检查的一个补充，因为有些畸形或异常只有在妊娠晚期才能有所表现，比如某些神经系统的异常等。

12、 超声测量宫颈长度有什么意义？预测早产从而预防早产

经阴道测量宫颈长度对早产的预测，有非常高的阴性预测值和特异性。早产是指孕37周前分娩，是新生儿患病和死亡的首要原因。尤其对于有早产史或晚期流产史的二胎孕妇，再次发生早产的风险明显增加。目前，预测早产的有效指标之一就是孕期测量宫颈长度，整个孕期正常宫颈长度均>30 mm，而宫颈长度<25 mm的孕妇早产的风险则明显增加。宫颈越短，早产风险越高，宫颈长度≤15 mm 时早产的风险为宫颈长度正常孕妇的11倍。一旦发现宫颈缩短，可以通过宫颈环扎、孕酮、卧床休息、宫缩抑制剂等保胎治疗，有可能延长孕周，改善妊娠结局。

13、 三维和四维彩超是否比普通彩超更清楚？

我们通常在孕期各阶段进行的超声检查都是指二维超声，所谓三维或四维彩超，都是在二维超声图像的基础上，利用计算机软件合成的立体成像，三维超声是静态的立体图像，四维超声是动态的立体图像。目前的三维和四维彩超只能作为二维超声的补充，帮助直观地显示某些胎儿形态异常，比如唇腭裂，其检查离不开常规二维超声，并且应用范围有限，不能诊断所有胎儿畸形，特别是内部脏器的结构异常，目前国际和国内产前超声筛查指南均未将三维及四维超声列为常规检查。而且，三维、四维超声与二维超声相比，对胎儿的安全性尚存在争议，2014年，美国食品药品监督管理局（FDA）再次针对商用超声摄影发布警告。

14、 孕期一般要做几次超声检查？

一般来说，孕期超声检查通常要5-6次：早孕6-8周，主要是明确宫内孕，确定是否活胎，核对孕周，排除宫外孕；早孕11-13+6周，主要是胎儿NT测量，排除无脑儿等严重畸形；中孕20-24周，主要是胎儿重大结构畸形筛查，同时评价宫颈长度，检查内容详细，耗时较长；晚孕28-32周，评价胎儿生长发育情况并排查晚孕期结构异常、测量脐血流和羊水量和胎盘位置等、评价宫颈长度；晚孕36-38周，测量胎儿大小并据此估计胎儿体重，明确胎位、胎盘位置、羊水量。

15、 超声除检查胎儿畸形外还有啥用途？

（1） 确定孕周

特别是月经不规律的孕妇，妊娠按照超声指标核对的孕周的误差一般在1周之内。准确计算孕周，对于产科临床处理至关重要。尤其当无法根据末次月经推算孕周时，早中孕期超声检查是核对孕周的可靠手段。早孕期评估孕周的指标包括孕囊平均直径（MSD）及头臀长度（CRL）。孕6周前，妊娠天数=MSD+30；孕10～14周，根据CRL预测孕周最准确，可以精确到3～5 d内；14周以后，胎儿生物测量值双顶径、头围、腹围、股骨长可用于评价胎儿大小，核对孕周。其中头围最准确，在14～22周可精确到3.4 d。

（2） 协助完成产前诊断手术

所有产前诊断手术均在超声引导下实施完成。超声引导下做羊水穿刺，绒毛穿刺，脐带血穿刺就安全多了。

（3）了解胎儿的生长发育，大小是否合适？

中、晚孕期，通过超声测量胎儿各径线，根据体重评估公式或对照表，可以估计胎儿体重，从而监测胎儿生长发育情况，其误差范围为16%～20%。如果估计体重低于相应孕周的第10百分位，应考虑宫内生长受限；如果估计体重超过4 000或4 500 g，应考虑巨大儿的可能。估计胎儿体重比较敏感的指标有胎儿腹围和胎儿和股骨长度，虽然胎儿头围和双顶径与胎儿的体重有一定的相关性，但是相比于腹围相关性低，孕晚期胎儿体重的增加主要是肝糖原和脂肪的积累，此外孕晚期胎儿头围的准确测量也受到胎方位的影响[11]。对于宫内生长发育受限，应每2～4周复查超声进行监测,并了解羊水量，监测脐动脉血流情况。此阶段同时要注意检查胎儿的解剖结构，除外一些早、中期未发现或者不明显的畸形。

（4）了解羊水量和胎盘情况

常见胎儿附属物异常包括：单脐动脉，脐带缠绕，前置胎盘，胎盘植入，胎盘早剥。这些都是严重的妊娠并发症，威胁到母胎健康。产前超声特别是经阴道超声能准确判断胎盘与宫颈内口的位置关系，从而诊断前置胎盘和低置胎盘。值得注意的是，胎盘前置和低置状态在中孕期很常见，如孕28周后仍存在，可以明确诊断。对于胎盘前置或低置同时有既往子宫手术史特别是剖宫产史的孕妇，应除外胎盘植入可能。诊断胎盘植入最敏感的超声表现为胎盘内不规则的腔隙，腔隙内为动脉或动静脉混合血流；子宫膀胱交界处回声异常是胎盘植入的特异表现。此外，还有胎盘前置部分与子宫肌层间低回声带的消失。

（5）了解胎儿的宫内状态

超声可以通过生物物理监测（biophysical profile, BPP）评价胎儿在宫内的状况，包括：胎儿的呼吸运动、肌张力、胎动、羊水量和胎儿反应性（胎心监护）。BPP评分与围产儿患病率间存在明显的线性负相关。母体子宫动脉、胎儿脐动静脉、大脑中动脉、静脉导管等血流的超声检测结果，有助于判断胎儿宫内状况。子宫动脉多普勒波形出现切迹或阻力指数升高可能提示妊娠并发症，如胎儿生长受限和子痫前期的发生率增加等。脐动脉多普勒血流参数反映了胎盘血供状况，随孕周增加，脐动脉舒张末期血流增加，舒张末期血流的缺失或反向，提示胎儿宫内缺氧。大脑中动脉血流的多普勒测定通常用于评价可疑生长受限胎儿的宫内状况，大脑中动脉峰值流速（PSV）用于评价胎儿贫血，测值超过1.5倍MoM值时提示胎儿贫血。早孕期静脉导管心房收缩期反向血流与胎儿非整倍体疾病和心脏畸形有关，中、晚孕期静脉导管波形异常往往提示胎儿严重宫内窘迫。超声多普勒血流监测主要用于有妊娠合并症或并发症的高危孕妇的胎儿的监测。

时春艳 张潇潇