爸爸妈妈能读懂的 胆道闭锁诊断治疗的常见问题与回答

一、什么是胆道闭锁？

胆道闭锁是婴儿期宝宝特有的一种严重的胆道疾病，主要表现为皮肤巩膜黄染，黄疸不退、逐渐加重，大便颜色变浅，呈淡黄、淡绿甚至陶土色（图1）。如果治疗不及时、不得当，很多宝宝因此最终出现肝硬化肝功能衰竭，甚至死亡。

图1 皮肤巩膜黄染和陶土色大便（图片来自网络）

二、宝宝为什么会得胆道闭锁？

胆道闭锁的病因尚不明确。我们目前已知：在围产期的时候（怀孕28 周到产后一周），外界因素作用（病毒感染、毒素）加上宝宝本身的易感因素的双重打击下，肝脏内细小的胆管最先被异常启动的自身免疫机制破坏，进而被纤维结缔组织取代（注1）[1]，但是这些小胆管能够再生，此时宝宝往往没有任何症状，或者仅表现为生理性黄疸（注2）。随着病程进展，胆管破坏就像野火燎原，越来越粗的胆管纷纷被波及，直到肝脏外无法再生的大胆管也被破坏（图2），管状的结构最终变成了像草绳一样实心的结构。

图2 正常肝脏的肝外和肝内胆管（图片来自网络）

由于肝细胞产生的直接胆红素需要借助胆道系统排泄进入肠道参与脂肪的消化和吸收，胆道的破坏使得胆汁排泄受阻，大量胆红素被迫进入血液循环，而不能正常进入肠道。于是此时宝宝出现了血浆直接胆红素（Direct bilirubin，DBIL）升高，大便颜色也开始逐渐变浅了。病程继续进展，肝脏会因为胆汁淤积出现纤维化、肝硬化，甚至门静脉高压症。肝脏是我们人体重要的化工厂，由于肝功能受损，影响了宝宝凝血因子、白蛋白的合成、激素的灭活等正常功能，宝宝变得有出血倾向，肚子因为腹水变得鼓鼓胀胀，尿少尿色深，水肿，容易得难治性肺炎。一旦肝硬化进入晚期，肝移植是宝宝唯一的希望。胆道闭锁是我国儿童肝移植的最常见原因。大约80%的胆道闭锁宝宝需要接受肝移植手术。

三、怎么才能知道宝宝是不是胆道闭锁？

胆道闭锁的发病过程非常隐匿，目前缺乏早期与生理性黄疸相鉴别的手段，发现的时候往往已经没有办法通过药物逆转，只有手术对宝宝才有帮助。

早期诊断、早期治疗是治疗胆道闭锁的关键。研究表明45-90日龄内接受手术治疗的宝宝恢复好的机会最大[2]。然而由于我们国家医疗水平发展不均衡的原因，很多地区的基层医院对胆道闭锁这个病认识不足，造成了诊断延误。足月出生的宝宝，如果生后2周黄疸仍然不退，就需要抽血化验胆红素构成水平排除梗阻性黄疸（注3），而不是仅靠皮肤黄疸测量仪测量。如果直接胆红素超过总胆红素的20%就需要做进一步检查排除胆道闭锁的可能性。如果是早产的宝宝，抽血化验的时间可推迟1周，如果母乳喂养的宝宝，可以在调整喂养方式或用药的情况下再多观察1周。

大便比色卡是筛查胆道闭锁的最廉价有效的手段之一（图3）。有部分专科医院已经将大便比色卡连同使用方式和就诊指南印在儿童预防接种手册后面，方便宝宝的爸妈发现大便颜色异常，能够及时就诊。即便如此，我国胆道闭锁患儿的平均就诊年龄仍因为种种原因推迟到了70天左右，很多宝宝手术的时候已经接近90天。

图3 大便比色卡（图片来自网络）

高度怀疑胆道闭锁的宝宝通常会由内科医生转诊给外科医生继续明确诊断。进一步检查的手段有超声、核磁共振水成像（MRCP）等等。核磁共振对胆道闭锁的诊断效能不高，很多时候还不如有丰富胆道闭锁诊断经验的超声医生的检查。B超发现胆囊细小僵硬，胆囊收缩试验阴性，肝门部纤维块，肝包膜下异常动脉血流以及肝外胆管不显影等征象，对胆道闭锁的诊断的特异性和敏感性（注4）可以达到90%以上[3]。此外，还有超声引导下胆道造影以及各种胆道闭锁诊断评分等工具协助我们诊断，不过这些新方法的临床效果还在接受实践的检验过程中。胆道闭锁诊断的“金标准”是胆道探查术。

四、什么是胆道探查术？

胆道探查是目前确诊胆道闭锁的唯一手段[4]。术前宝宝做的各项验血、影像学检查的意义仅在于协助外科医生判断是否需要为宝宝安排腹腔镜胆道探查术。如果术前检查的结果都指向胆道闭锁，我们就有必要为宝宝安排胆道探查术进一步确诊。因为腹腔镜胆道探查虽然属于微创手术，但是也存在客观的风险和创伤。

腹腔镜胆道探查术是全麻下以诊断为目的的手术操作，医生会在宝宝肚皮上建立3个小小的通向腹腔的“通道”通过通道置入“摄像头”和“操作钳”，在摄像头的观察下用细细的操作钳探查宝宝的肝外胆道。如果宝宝的胆囊还没有闭锁，医生会通过胆囊置入小管子，往胆囊内注入造影剂，胆道正常的宝宝造影剂会遍布宝宝的肝内肝外胆管，在X光下形成漂亮的树状结构，胆道闭锁的宝宝则没有办法使胆道显影（图4）。肝内胆管不显影的情况下，如果增加压力仍然不能显影，就确诊了胆道闭锁。今年来医生们研究发现，肝包膜表面蜘蛛样血管痣是胆道闭锁特征性表现，也可以协助确诊胆道闭锁。

图4 正常胆道造影图像（左）和胆道闭锁造影图像（右）

五、胆道闭锁怎么治疗？

宝宝一旦确诊胆道闭锁，应该尽早接受“葛西术”。葛西术又叫Kasai术，全称叫做肝门空肠吻合。“葛西（Kasai）”是指日本东北大学医学部小儿外科医生葛西森夫（图5）。

图5 葛西森夫医生（Dr. morio kasai）（图片来自网络）

在他执业的年代，胆道闭锁还是不治之症，儿童肝移植还非常不成熟，亲体肝移植也没有普及，很多宝宝在等待器官捐献者提供肝源的过程中去世了。他为了给胆道闭锁的宝宝争取肝移植的机会，首先创造了葛西术，术后的宝宝大部分都能明显延长自体肝存活时间（注5），等待中去世的宝宝大大减少了。不仅如此，他还意外的发现，有20%的宝宝不需要肝移植也能长期自体肝存活。从此，葛西手术被广泛应用，不断改进，终于成为我们今天治疗胆道闭锁的首选术式。

麻醉下医生会将宝宝的肝脏小心娩出腹腔，仔细的解剖肝门部的血管，把肝门部阻挡肝内新生小胆管出肝的纤维块贴着肝脏包膜剪除，让尽可能多的新生小胆管在这块区域开放，宝宝术后退黄效果就取决于小胆管开放的数量和口径。仔细止血后，医生用宝宝的小肠重建一个新的肝外“胆道”，并将小肠的一端吻合到肝门区收集胆汁，这样宝宝的胆汁又可以回到消化道中参与脂肪的消化和吸收了（图6）。

图6 葛西术示意图（图片来自网络）

葛西手术的实施，是胆道闭锁治疗的开端，而不是结束。小儿外科的大部分手术实施后宝宝的疾病就能痊愈，然而胆道闭锁并不是这样。即便是接受了成功的葛西手术，仍然有40-50%的宝宝无法完全退黄[1]，即便是完全退黄的宝宝，术后仍要按时按量服用口服药，也可能会面临术后感染、黄疸复现、营养不良、肝硬化及其并发症的发生。这就更加凸显了术后序贯治疗的重要性。医生会根据每个宝宝遇到的不同情况，为宝宝指定个性化的术后治疗方案。

六、胆道闭锁手术成功率高不高？有哪些风险或并发症？

胆道闭锁的手术治疗分成两部分，首先是腹腔镜胆道探查手术，像前面介绍的那样，胆道探查手术操作简单，创伤小，手术风险小。胆道探查的术后并发症有出血、胆瘘、乳糜腹等等，发生的概率均非常低，没有严重并发症，可以说是非常安全的手术操作。只接受胆道探查的宝宝，往往次日即可出院。如果胆道探查证实是胆道闭锁，接下来就要做葛西手术。葛西手术是较复杂的手术，手术时间平均需要3-4个小时，由于胆道闭锁的宝宝术前就存在肝功能异常、凝血功能异常等需要手术矫正的异常病理生理状态，给手术带来了额外的风险和不确定性。

葛西手术最常见的术后并发症是伤口愈合不良。大概占3%左右。因为宝宝术后会有肝脏水肿、腹水增多、腹胀、哭闹等情况，增加了腹内压力，加上手术切口较大，均是伤口愈合不良发生的高危因素。总的来说宝宝的愈合能力比成人强，如果出现伤口愈合不良，经过妥善处理往往恢复良好。

第二常见的术后并发症是出血。大多数保守治疗即可自行止血，需要再次手术的大出血发生率大概1%左右，出血位置最常见的是纤维块的剥离面。胆道闭锁的宝宝术后就存在不同程度的凝血功能异常，因为肝脏是产生凝血因子的场所，肝功能异常会影响凝血因子储备、代偿，使得宝宝止血困难，容易再出血。加上纤维块剥离面可能有小胆管开口，术中止血无法使用“电刀”电凝，只能压迫止血，如此一来，造成部分宝宝术后出现较显著的出血，有些严重的需要输血、甚至再次手术。术后出血如果治疗及时，也不会造成严重后果，不影响宝宝康复。

接下来是一些发生率不到百分之一，较少见的并发症，如粘连性肠梗阻、吻合口愈合不良、腹内疝、乳糜腹等等。

葛西手术的效果因为“退黄”的标准不一样，造成各个中心报道的“退黄率”也差别很大。美国普遍采用总胆红素下降到25umol/L以下为退黄，他们的退黄率在60%-65%左右[5]。欧洲采用20umol/L的标准，他们的退黄率接近70%[6]。日本采用34umol/L的标准，退黄率可达80%以上[7]，广州市妇女儿童医疗中心采用20umol/L的标准统计退黄率约58%。退黄率比欧洲低主要和我们的宝宝手术年龄较大有关。总的来说，葛西手术的退黄效果不确切，医生很难在术前预测宝宝是否能退黄，要等术后一步一步观察才有答案。虽然如此，葛西手术也确实为广大胆道闭锁宝宝能够成功肝移植创造了条件，也有20%幸运宝宝不需要肝移植，因此，我们的专家共识仍然把葛西手术作为胆道闭锁的首选治疗方案，而不是直接去做肝移植[4]。

七、什么是胆管炎？为什么会发生胆管炎？胆管炎怎么治疗？

胆管炎全称是返流性胆管炎，也叫逆行性胆管炎。是指细菌或者有菌的肠内容物逆着医生用小肠重建的“肝外胆道”跑到肝门部，感染残存的肝内小胆管，造成小胆管水肿，进而纤维化的过程，胆管炎使得胆汁排泄障碍再次出现，宝宝表现为不同程度的发热、黄疸复现、大便变白，有些宝宝还会有哭闹烦躁、拒食、腹胀加重或呕吐等不典型症状。

为了避免胆管炎的发生，医生们在术前准备、手术方式和术后用药等多方面可以说是做足了功夫，但是胆管炎的发生率仍然有50%左右。这是因为手术重建的肝外“胆道”，无法和正常的胆道相媲美，存在“先天不足”，不能杜绝返流。宝宝新生的小胆管结构异常，对细菌的抵御能力减弱，胆汁排泄不畅，在肝内形成“胆汁湖”一滩“死水”成了细菌滋生的温床。

胆管炎的治疗关键在于早期诊断早期治疗，宝宝出院后爸爸妈妈应该和术后随访团队医生保持密切联系，反馈大便颜色变化情况，关注宝宝提问变化及饮食，宝宝发烧了不要惊慌失措，先按普通发热处理，如果超过24小时仍然发热，或者伴有大便颜色明显变浅、皮肤眼睛明显变黄的情况，则需要去附近的医院抽血检查血常规+CRP和肝功能。如果症状典型，验血提示细菌性感染，胆红素和发病前相比明显升高，则可以确诊胆管炎。很多时候胆管炎并不典型，医生也会根据具体情况选择继续观察、定期复查，或按胆管炎治疗。治疗胆管炎不需要复杂的手段或昂贵稀缺的药物。按照专家共识[4]，仅需要使用三代头孢（一般是舒普深，头孢哌酮舒巴坦钠）和甲硝唑静脉滴注连用1-2周即可，如果顽固的感染，可以将抗生素升级为碳青霉烯类抗生素。因为胆管炎治疗不复杂，所以建议爸爸妈妈尽量在家里附近有条件的医院治疗。治疗及时得当，胆管炎往往能够痊愈，不影响宝宝退黄效果。个别宝宝胆管炎反复发作，对抗生素耐药，非常棘手。这些宝宝往往需要尽快进行肝移植。值得一提的是，难治性胆管炎不建议使用激素治疗。激素治疗胆管炎的效果缺乏证据支持，故此专家共识未作推荐，激素本身是免疫抑制剂，会抑制自身免疫系统清除病菌，虽然疗效不确定，但是副作用是毋庸置疑的。

注1 纤维结缔组织：由少量成纤维细胞和大量胶原为主的细胞间物质构成的组织

注2 生理性黄疸：是正常新生儿在生长过程中的一种生理现象，是体内胆红素浓度过高出现的皮肤黏膜黄染现象。新生儿生理性黄疸表现的特点是，大多在出生后2～3天出现，4～5天时最严重，足月儿一般在7～10天消退，早产儿一般在2～4周消退。此外，黄疸一般都是轻度的，孩子也没有其他不适症状。

注3 阻塞性黄疸：是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。

注4 敏感性和特异性：任何一个诊断指标，都有两个最基本的特征，即敏感性和特异性，所谓敏感性，就是指其在诊断疾病的时候不漏诊（假阴性）的机会有多大（小），所谓特异性就是指该指标在诊断某疾病时，不误诊（假阳性）的机会有多大（小）。单独一个指标，如果提高其诊断的敏感性，必然降低其诊断的特异性，换句话说，减少漏诊必然增加误诊，反之亦然。

注5 自体肝存活时间：即患者

注5 自体肝存活时间：即患者依靠自己的肝脏存活的时间长度，死亡或者肝移植均标志着自体肝存活时间结束。

1. Hartley, J.L., M. Davenport, and D.A. Kelly, Biliary atresia. Lancet, 2009. 374(9702): p. 1704-13.

2. Wong, K.K., et al., Performing Kasai portoenterostomy beyond 60 days of life is not necessarily associated with a worse outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010. 51(5): p. 631-4.

3. Zhou, L.Y., et al., Optimizing the US Diagnosis of Biliary Atresia with a Modified Triangular Cord Thickness and Gallbladder Classification. Radiology, 2015. 277(1): p. 181-91.

4. 中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组 and 小儿肝胆外科学组, 中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗(专家共识) %J 中华小儿外科杂志 %J Chinese Journal of Pediatric Surgery. 2013. 34(9): p. 700-705.

5. Bezerra, J.A., et al., Use of corticosteroids after hepatoportoenterostomy for bile drainage in infants with biliary atresia: the START randomized clinical trial. JAMA, 2014. 311(17): p. 1750-9.

6. Lakshminarayanan, B. and M. Davenport, Biliary atresia: A comprehensive review. J Autoimmun, 2016. 73: p. 1-9.

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