成人型多囊肾致男性不育症

典型病例

成人型多囊肾致男性不育症

病史摘要

男性，1982年出生。结婚三年，同居性生活正常，未避孕一直未育。外院多次精液检查：精子浓度波动于23-91百万/毫升，前向运动精子比例波动于 0.5%-10%，精子畸形率95%-99%。2010年4月本院精液精液量 2.2毫升，PH值 7.0，精子浓度 58百万/毫升，前向运动精子比例 0.45%，低渗肿胀试验卷尾精子率1%，精子畸形率93%。查体双侧睾丸体积正常，附睾输精管未及异常。无附属性腺炎症病史，无精索静脉曲张病史，无呼吸系统病史。家族性成人多囊肾病史。染色体核型正常。

分析思路

弱精症是男子不育症中常见的类型，但合理的诊断亦是临床难题。要明确病因和诊断，以及评估患者可以选择何种方式获得子代，则必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。

弱精症，尤其多次检查精子活力比例10%以下，通常必须行精子存活率检测，方法可能采用低渗肿胀试验或伊红染红实验。精子活力低下而精子存活率正常，则通常考虑为精子尾部结构缺陷，如纤毛不动综合征，通常合并鼻窦炎，个别患者有内脏异位，此类患者建议直接行ICSI治疗。精子活力低下，同时精子存活率低下，则考虑为死精子症。诊断为死精子症后，下一步检测为经直肠超声，射精管不全梗阻为常见原因，可以考虑外科手术治疗。成人型多囊肾病导致的射精管囊肿和/或精道排空障碍从而导致精子参数异常，这一类患者外科手术效果不佳，建议直接行ICSI治疗。

治疗方法

进一步完善相关检查，精浆生化；精浆果糖：450 mg/L(正常＞870 mg/L) ，精浆糖苷酶 33.3 U/ml(正常＞35.1 U/ml )。

双肾超声：双肾体积增大，正常结构消失，双肾多个大小不等无回声区，右侧最大 29 mm× 25mm，有一强回声区伴声影，3 mm；左侧最大 39 mm× 38 mm，有数枚强回声区，最大约6mm。

经直肠超声：前列腺完整，内部回声均匀。前列腺大小：左右径 42 mm×前后径 35mm×上下径 16mm。双侧射精管未见扩张。右侧精囊腺大小约：35 mm× 12mm，左侧精囊腺大小约：36mm× 12mm，双侧精囊腺体积增大，内见液性暗区。肝胆胰脾超声未见异常。

诊断为成人型多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）致严重弱精症。进行了PKD1，PKD2基因测序，结果发现PKD1基因突变， c.12363 G >A。建议卵胞浆内单精子显微注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治疗，该技术是借助显微操作系统将单一精子注射入卵子内使其受精。该技术仅需数条存活精子可以达到受精、妊娠，是严重男性因素不育患者的最有效治疗方法。试管婴儿需要以下一些步骤：控制性超排卵、监测卵泡、取卵、取精、精子洗涤处理，体外受精-卵胞浆内单精子显微注射、胚胎体外培养、胚胎移植、胚胎移植后补充黄体酮等治疗步骤。该患者夫妇经过治疗后生育一男婴。

经验教训

生殖道囊肿是ADPKD肾外表现之一。Belet等报道PKD患者约有18%存在附睾囊肿，39%存在精囊腺囊肿，7%存在前列腺囊肿，相反，非ADPKD不育症患者合并生殖道囊肿只有5.2％。射精管完全梗阻，导致梗阻性无精子症。射精管部分梗阻，导致少弱精症。因此对于这部分患者，是否行经尿道射精管囊肿切开术（TURED）仍有争议。虽然TURED对于非ADPKD患者改善无精子或少精子十分有效，但Hendry等小样本（N=4）试验证明其对ADPKD导致无精症或少精症的患者有效率只有25%。有学者提出随着疾病的发展，精囊增大压迫输精管壶腹以及输精管壶腹部肌纤维化逐渐加重，出现精道排空障碍，而精子的生命周期约为30天，致使每次射出的精液大部分为死精子。通过提高排精频率，可以一定程度提高ADPKD严重弱精症患者的精子活力。脊髓损伤后不能正常射精的患者，出现的弱精子症与此类同，短时间内重复电刺激取精可提高获得精子活力。此外，我们猜测，在囊肿的早期形成过程中，囊液的集聚，致使局部液体粘稠度升高，也有可能导致精道排空障碍。输精管壶腹部这种精道排空障碍病理改变似乎与病程长短有关，可能是时间进展性疾病，提示如果患者较早打算生育可能并无生育障碍。

示意图

病例点评

成人型多囊肾是常染色体显性遗传病，其发生率约为1/800，其中又以Ⅰ型ADPKD最为多见，占85-90%。植入前遗传学检查（preimplantation genetic diagnosis，PGD）主要是指对体外受形成胚胎的遗传物质进行分析，诊断胚胎是否有某些遗传异常，选择无遗传学疾患的胚胎植入宫腔，从而获得正常胎儿的诊断方法。但PGD操作较为繁琐，费用昂贵，在现阶段实行大规模普及不太可能。本组研究中有3例患者检测到明确的基因突变，但因种种原因最终没有实施PGD治疗。

常规IVF-ET技术治疗男性不育已有30多年的历史，但却无法解决很多男方因素引起的不育。单精子卵泡浆内注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）是将单个精子通过显微注射的方法注入到卵子细胞质内，从而使精子和卵子被动结合受精，形成受精卵并进行移植。1992年由比利时自由大学的Palermo等人首次应用并获得成功，可以治疗常规IVF无法解决的严重男性因素引起的不育，标志着辅助生殖研究新的里程碑。ICSI精子无论来源于射精附睾取精或睾丸取精，胚胎的发育无明显差异，但是ICSI技术对子代存在着一定的风险。因为ICSI所使用的精子越过了自然受精的屏障，并且在操作中可能损伤到细胞骨架或减数分裂中的纺锤体，其安全性受到普遍关注其中，除了染色体异常 染色体微缺失等遗传因素风险外，还有ICSI技术本身对胚胎发育造成的不良影响。理论上ICSI技术有可能将一些影响男性生育的异常遗传缺陷传给下一代。

近年来，ICSI技术的产生解决了ADPKD导致的不育症患者的生育问题，但其遗传风险也已经引起了重视。植入前遗传学检查（preimplantation genetic diagnosis，PGD）主要是指对体外受形成胚胎的遗传物质进行分析，诊断胚胎是否有某些遗传异常，选择无遗传学疾患的胚胎植入宫腔，从而获得正常胎儿的诊断方法。但PGD操作较为繁琐，费用昂贵，在现阶段实行大规模普及不太可能。本组研究中有3例患者检测到明确的基因突变，但因种种原因最终没有实施PGD治疗。

临床需要高度重视ADPKD相关不育症的诊断，强调对无精症，严重弱精症患者问询ADPKD病史和家族史。在完善的门诊检查和充分的遗传咨询前提下，根据ADPKD患者精液的具体情况，选择不同的治疗方案，部分患者可辅以附睾或睾丸穿刺取精行ICSI治疗。虽然单个周期的ICSI胚胎移植的妊娠率较低，但最终大多数ADPKD相关不育症仍然可以实现妊娠。ADPKD相关不育症的机制是多方面的，其不育及遗传问题值得进一步探索研究。