腕尺侧疼痛的两大元凶：TFCC损伤和尺骨撞击综合症

随着我国经济发展和人民全民运动的推进，临床上常常会遇到腕部扭伤的患者。经常会遇到患者抱怨腕部反复扭伤，导致疼痛，活动受限，力量减弱等，严重者日常生活中的拧毛巾的动作都无法完成。本文主要针对腕扭伤引发的尺侧疼痛（（偏小指侧称为尺侧，而偏拇指侧称为桡侧））而阐述，需要能够帮助患者加深对此类疾病的认识。那么，让我们来一起看看导致腕尺侧疼痛可能的原因吧。

软组织因素

最常见的腕部扭伤病因便是许多非专业手外科医生诊断的“软组织损伤”了。软组织顾名思义就是非骨组织统统可以称为软组织，它涉及的范围很广，包括韧带，肌腱，滑膜，脂肪，皮肤等等，统统可以划归到软组织。而导致腕部扭伤及腕尺侧疼痛的重要软组织便是TFCC（三角纤维软骨复合体）。这一解剖结构是由关节软骨盘，软骨盘同系物，尺侧腕伸肌腱腱鞘深层结构，远尺桡韧带，尺月韧带及尺三角韧带构成的复合体。TFCC结构复杂，非专业人士很难把它搞明白。它对于腕尺侧主要起到2个作用：第一是传导及缓冲腕尺侧应力，类似于膝关节半月板，就像衬垫一样缓解腕关节的应力；第二是维持下尺桡关节的稳定性。TFCC损伤是导致腕尺侧疼痛的最常见原因。

TFCC损伤的诊断：

TFCC损伤的诊断方法主要依靠病史，查体及辅助检查相结合的方式作出。病史往往有腕部扭伤的经历，而查体可有腕尺侧的压痛，特别是旋转腕部时可诱发疼痛。辅助检查包括腕关节正侧位X光片，MRI检查。MRI检查是目前诊断TFCC损伤最灵敏的无创检查方式，但其灵敏性和特异性尚不能做到100%。也就是说核磁共振阳性的病例并不一定是TFCC损伤，而核磁共振阴性的病例并不是100%TFCC无损伤^[1]。核磁共振检查的准确性与核磁成像质量，技术参数以及临床医生的解读能力均相关。目前公认的TFCC损伤诊断金标准是腕关节镜检查。但这项检查属于有创检查，费用也相应较贵。

TFCC损伤的治疗：

由于TFCC本身是一个复合体机构，因而对于不同结构的损伤，其治疗方法也各异，需要就诊于专业手外科医生来进行咨询。但大多数患者及时就诊恰当治疗后治疗效果是不错的。目前对于最常见的TFCC尺侧损伤，没有明显的关节不稳定患者，急性损伤病例考虑保守治疗（一般需要支具制动6周）。有研究证实对于此类急性病例，在保守治疗6个月时30%得到缓解，而1年时康复率为50%^[2]。但对于慢性损伤或者腕关节不稳定者，以及保守治疗失败的病例，可能就需要手术治疗。随着腕关节镜手术的开展，TFCC 损伤的修复已经可以通过微创的手术方式而治疗^[3]。对于TFCC损伤的治疗，仍有许多有争议的地方，同样的患者可能不同医生的治疗方案会有差异，尚待进一步的研究来证实哪种治疗更有优势。

除了TFCC损伤外，尺侧腕伸肌腱的腱鞘炎或者肌腱炎也是导致腕尺侧疼痛原因之一。这种疾患往往是由于反复应力而导致的炎性改变。早期病例可通过封闭治疗获得不错的效果。

骨性因素

以上介绍了最常见的腕尺侧疼痛的软组织损伤情况，那么最常见的引发腕尺侧疼痛的骨性疾患便是尺骨撞击综合症了。从字面意思可以理解为尺骨对腕骨撞击而引发了疼痛。那么尺骨为什么会撞击腕管呢？导致这点的原因是非常复杂的，但大体可分为2类，即原发性和继发性。

原发性尺骨撞击是指没有明显外因而导致的尺骨撞击。正常情况下，尺骨和桡骨在远端关节面是平齐的，但人与人是不同的，有人尺骨先天性的比桡骨长，如果超过一定范围就可能导致撞击的发生。尸体解剖研究发现，尺骨与桡骨平齐时，尺骨传导了18%的腕部应力，而当尺骨高于桡骨2.5mm时，这个应力增加到40%，而尺骨比桡骨低2.5mm时，这个应力降低到4%^[4]。所以对于先天性尺骨偏长的病例，发生尺骨撞击的机会就明显大于其他人。但是并不是所有原发性尺骨撞击的病例都是尺骨较长的人。对于尺骨和桡骨平齐甚至比桡骨短的人，同样有发生尺骨撞击综合症的可能，只不过是发生概率较尺骨长的人低一些。导致后者出现尺骨撞击综合症的原因有2点：1 屈肘90度，在握拳及手心向下旋转时，尺骨会动态的向远端移动，而手部松弛及手心向上旋转时，尺骨会动态地向近端移动。这种尺骨动态移动过程是导致许多尺骨不长人群出现尺骨撞击的原因；2 尸体研究发现TFCC 关节软骨盘的厚度与尺骨长短呈反比，也就是说尺骨长的人软骨盘薄，而尺骨短的人软骨盘厚。较厚的软骨盘也是导致尺骨撞击的可能之一。

继发性尺骨撞击综合症往往是由于桡骨远端骨折畸形愈合后出现了尺骨较桡骨相对变长而导致的。当然一些先天性畸形，骨病也可有尺骨撞击综合症的发生。对于继发性尺骨撞击综合症，往往要根据具体原因而个性化的治疗。

尺骨撞击综合症的诊断

尺骨撞击综合症的诊断也同样需要依靠病史，查体及辅助检查来做出。病史往往找不到明确外伤史，患者往往有反复的腕尺侧疼痛病史。查体可能有腕关节的不稳定。辅助检查包括腕关节正侧位X光片及MRI检查。标准的腕关节正位X光片可能存在尺骨正向变异（俗称的尺骨变长），月骨及三角骨可能有骨质硬化或骨囊肿的“撞击”征象。而核磁共振可观察到TFCC信号的改变，关节软骨信号改变等。同样，核磁共振检查的准确性也达不到100%。关节镜检查可以微创的观察到腕关节内部关节软骨及韧带的情况，是直视下找到撞击证据的最佳方式。但这项检查是有创操作，同样费用不菲。

尺骨撞击症的治疗

目前对于尺骨撞击综合症的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括制动，理疗等。但保守治疗效果不确切而且容易复发。对于明确诊断尺骨撞击综合症的病例，手术治疗是首选^[5]。手术的方式主要以尺骨短缩截骨术为主，也就是将尺骨截短后用钢板螺钉固定起来。随着新一代截骨专用器械的研发，目前尺骨短缩截骨术有着效果肯定，并发症较少的优势，被越来越多的医生及患者所接受。

其它因素

腕部的关节炎，骨囊肿，腱鞘囊肿都是导致腕尺侧疼痛的可能原因，需要就诊于专业手外科医生从而明确。

总之，腕尺侧疼痛病因多样，需要就诊于专业手外科医生进行诊治。

参考文献

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