“一站式”颈动脉支架置入及冠状动脉搭桥杂交手术1例

1.1 病史 患者，男，64岁，退休工人，因“间断胸闷1月余”为主诉入院。患者1个月前无明显诱因出现胸闷不适，位于心前区，约巴掌大小，与活动及情绪无相关性，每次发作持续约半小时，口服速效救心丸可部分缓解，无晕厥，无一过性黑蒙，无大汗淋漓，曾就诊于当地医院，行心电图提示异常ST-T改变，进一步行冠脉造影检查提示冠脉多支病变，建议行冠状动脉搭桥术，为求进一步诊治来首都医科大学宣武医院就诊，门诊以“冠心病”收入院。发病以来，患者精神差，食欲可，体力及体重无明显变化，二便正常。既往史：否认肝炎及结核等病史，高血压病史40年，未规律服药，血压控制欠佳，最高可达200/110mmHg；糖尿病病史10余年，不规律服用降糖药物，血糖控制欠佳；否认药物及食物过敏史。个人史：饮酒史20年，每日饮酒量50~100ml；吸烟史30年，每日20支。家族史：否认家族遗传病史。

1.2 入院体检 体温（T）36.5℃，脉搏（P）74次/min，呼吸（R）16次/min，血压（BP）171/130mmHg，体型中等，营养良好，神志清晰，自动体位，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁中线内0.5cm，心音有力，律齐，P2<A2，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双侧肢体腱反射正常，神经病理征阴性。

1.3 辅助检查 血常规：白细胞5.52×10-9/L，血红蛋白135g/L，血小板149×10-9/L。乙肝、丙肝、梅毒及HIV抗体均阴性。生化：丙氨酸氨基转移酶28U/L（5~40U/L），白蛋白37.1g/L（35.0~55.0g/L），空腹血糖7.9 mmol/L（3.9~6.1mmol/L），低密度脂蛋白1.88mmol/L（2.08~3.12mmol/L），肌酸激酶39U/L（18~198U/L），肌酸激酶同工酶13U/L （0~18 U/L），三酰甘油5.04mmol/L（0.45~2.25mmol/L），胆固醇5.04mmol/L（3.24~5.70mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间13.1秒（11.0~15.0s），国际标准化比值1.0（0.8~1.2），血浆D-二聚体0.64μg/ml（0.01~0.05μg/ml）。糖化血红蛋白9.7%（4.0%~6.0%）。氨基末端脑钠肽前体78pg/ml (<125 pg/L)。血气分析：pH7.385，氧饱和度98%，PO2120 mmHg，PCO2 41.7 mmHg，乳酸1.2mmol/L（0.5~1.6mmol/L）。

1.4 影像学检查 心电图示Ⅱ、Ⅲ及aVF导联病理性Q波，ST-T改变。超声心动图示：左室壁肥厚伴节段性运动异常，左室舒张末内径52mm，左室舒张功能低，射血分数（EF）50%。冠脉造影检查示：前降支近中段狭窄80%，回旋支相对细小，中段仍有长段狭窄>90%，右冠中段及后降支中远段多处狭窄70%~80%（图1A、B、C）。颈动脉超声检查示：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块，双侧颈总动脉中段及远端狭窄<50%，右侧流速154cm/s，左侧流速102cm/s；双侧颈动脉球部狭窄70%~90%，右侧流速354cm/s，左侧流速277cm/s。经颅彩色多普勒超声检测技术（TCCD）检查提示：右侧大脑中动脉流速减低，左侧大脑中动脉流速正常；双侧大脑前动脉血流方向一致，右侧轻度狭窄，流速167cm/s，左侧中度狭窄，流速185cm/s，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉狭窄（重度），流速122cm/s。头颅MRI+弥散加权成像（DWI）+灌注成像（PWI) +增强显示：右侧基底节、侧脑室旁可见斑点状异常信号，T1加权像（T1WI）为低信号，T2加权像（T2WI）为高信号，磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR)上为高信号或者中心低周边高信号。

1.5 诊断及治疗 术前诊断：冠心病，三支病变，不稳定心绞痛，双侧颈动脉狭窄，高血压病Ⅲ级，脑血管多处狭窄，腔隙性脑梗死，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉狭窄（重度）。术前晚上口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg。次日在杂交手术室行“一站式”右侧CAS及非体外循环CABG。术中脑血流持续监测，局麻下右侧股动脉成功穿刺8F鞘管，8FGuiding导管造影核实病变，右侧颈动脉球部中度狭窄（图2A），然后导丝导引Filterwire保护伞置于右侧颈内动脉岩段，选择工作角度，沿微导丝小心将波士顿PTA球囊（5

mm×30 mm）置于狭窄处，对位准确后以16 atm压力扩张球囊，撤出球囊导管，复查造影显示狭窄较前改善。沿微导丝将WALLSTENT支架（9mm×30 mm）置于右侧颈内动脉起始部，对位良好后释放支架，复查造影狭窄改善，残余狭窄<10%，右侧大脑半球血流明显改善（图2B），远端供血较前明显改善，脑梗死溶栓（TICI）分级3级，撤出支架输送系统，回收保护伞，股动脉穿刺部分7FCordis封堵，介入手术完毕。

随后转为全身麻醉，气管插管，正中入路，获取左侧乳内动脉（LIMA）及左侧大隐静脉（SVG）备用，切开心包，全身肝素化（1mg/kg）后探查左室收缩乏力，未见室壁瘤形成，在非体外循环下行CABG，7-0滑线完成LIMA-前降支远端端侧吻合，升主动脉-SVG-回旋支远端-后降支远端序贯吻合，术中循环稳定，查血管桥无渗血，搏动好，1:1鱼精蛋白中和肝素，清点纱布器械无误，逐层关胸，外科手术完毕。总手术时间6.5h，术中出血260ml。

1.5 术后情况 术后安返ICU病房，嘱患者右侧下肢制动8h，收缩压控制在120~130mmHg，心率60~80次/min。呼吸机辅助4h后，顺利拔除气管插管。ICU监护1d后转回普通病房，术后胸腔及心包腔引流620ml。术后第2天开始口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。术后5d复查颈动脉超声显示：右侧颈动脉支架术后血流通畅。术后1周患者顺利出院。

1.6 随访 术后3个月随访，患者手术切口愈合良好，复查心颈动脉超声检查示右侧颈动脉支架位置良好，血流通畅。冠脉CT血管成像（CTA）示血管桥及远端靶血管血流通畅。心脏超声检查示心功能明显改善，EF为60%。