胆囊结石的处理策略

目前，循证医学研究表明：胆囊结石与胆囊癌关系十分密切。而胆囊癌具有发病隐匿，恶性程度高，进展快，预后极差等现状。

关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括：

@胆囊结石；

@胆囊腺瘤性息肉；

@胆囊管囊肿；

@长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊。

潜在的危险因素包括：

@胆囊腺肌症；

@吸烟；

@代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等。

1.有症状的胆囊结石

@不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术；

@部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症。

2.无症状的胆囊结石具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊：

@单发结石，直径超过3cm；

@多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；

@合并瓷化胆囊；合并糖尿病；

@影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查排除胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变；

@影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变；

@直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。

3.关于“保胆取石”的争议

基于以下原因，不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式。

@胆囊结石发病机制目前仍未明晰。

@目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。

@结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。

@在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎—癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。

@胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。

总结

基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。