股骨颈骨折的各种治疗

目前，中国人的股骨颈骨折的发生已占全身骨折的3.6％，占髋部骨折的48％～54％。最常见人群是老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起。年轻人股骨颈骨折多由高能量暴力损伤造成，仅占此部位骨折患者的3％。

股骨颈骨折对于骨科医生来说是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，大部分学者认为65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗，股骨颈头下型骨折造成的血运影响最为严重，对于股骨颈头下型骨折的治疗，闭合复位内固定技术仍是目前临床上常规采取的手术治疗方法。良好的复位有利于稳定骨折，促进骨折愈合、预防股骨头坏死。

髋关节的解剖特点决定了股骨颈骨折的治疗远比想象中复杂：（1）髋关节在站立、行走、运动中承担着重要的任务，股骨颈骨折将使患者丧失正常的生活能力，而且髋关节是人体最大的负重关节，所承担的巨大负荷也是内固定物设计中要考虑的重要问题；（2）股骨颈骨折为关节囊内骨折，缺乏软组织的约束，易于移位，难以复位和稳定；（3）骨折会损伤股骨头的血供，带来骨折愈合困难和股骨头缺血坏死的问题；（4）股骨颈和髋臼皆存在前倾角，加上手术入路创伤，使得关节置换术后的脱位成为一个不可忽视的问题。

有经验的临床医生对不同类型的股骨颈骨折内固定物选择有一定的讲究，这些讲究有没有道理？在此，笔者总结了股骨颈骨折的几种固定方式，并分析了其原理、主要固定原则和优缺点，以期为各位骨科同道在临床应用时提供一定的参考。

股骨颈骨折的分型

骨折的形态学分型是决定治疗方式的重要依据。

（1）根据X 线片上骨折线的位置，可分为头下型、经颈型和基底型；后者由于血供损伤较轻，出现骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低。

骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。

（2）Garden分型是最常使用的分型方法：Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折，Ⅱ型是指没有移位的完全骨折，Ⅲ型指骨折部分移位，Ⅳ型指骨折完全移位；不过在实际应用中，对具体1例骨折采用Garden 分型来精确分型可能存在困难，但将其分为无移位骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和移位骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）两大类则会比较容易和实用。

本期侯洪涛等力图对这一分型进一步细化，提出在Garden 指数与预后的关系，在治疗方式的选择上有一定的价值。

（3）Pauwel分型是根据骨折线与水平线的角度将骨折分为3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型为30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的稳定性也就越差，这种分型方式对内固定物的选择有一定的指导意义。

外展型：Pauwels角< 30°稳定

中间型：30° < Pauwels角< 50°

内收型：Pauwels角>50°不稳定

（4）国际内固定协会提倡的 OTA 分型，相对繁琐，多于用研究目的。以上这些分型方法，其观察者间或观察者内的一致性都不高，所以更为普遍地是将股骨颈骨折分为无移位和移位骨折两大类，来决定治疗方式。

治疗方法

股骨颈骨折的治疗方案选择主要取决于骨折部位、骨折移位程度以及病人年龄（生理年龄）。

1非手术治疗

适应症：无移位，外展型或嵌入型稳定骨折，年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病。

骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻患者和活动较多的老年患者。

2手术治疗

采用固定或置换，主要考虑骨折通过内固定而愈合的几率及股骨头坏死的几率。对于骨折愈合几率相对高的、股骨头坏死几率低的，尽可能采用内固定手术。

内固定：C臂下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。

根据作用机制的不同，用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类：

（一）拉力螺钉固定

股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定，其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供等。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。

（二）动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）+抗旋转螺钉固定

DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于Pauwels Ⅲ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。

DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够，建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距（tip apex distance，TAD）控制在25 mm以内，以防止螺钉切出。

（三）髓内固定

股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折。但有相关文献指出，对于60岁以上的股骨颈骨折患者而言，髓内钉失败率较高，不建议采用。

（四）特殊类型股骨颈骨折的内固定选择

垂直剪切型（如Pauwels Ⅲ型）股骨颈骨折多见于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合（16％～59％）和股骨头坏死（11％～86％）。

人工关节置换手术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。

1全髋关节置换OR半髋置换

主要考虑因素为患者的生理年龄！对于相对年轻的、手术耐受好的，采用全髋关节置换；对于老年患者、手术耐受差的，采用半髋关节置换。

人工股骨头置换（半髋关节）

人工全髋关节置换（全髋关节）

2生物型OR骨水泥型

生物型：通过人工假体柄与骨髓腔（长）牢固而固定。

骨水泥型：骨水泥为填充剂，非粘合剂；通过骨水泥填充骨髓腔而固定。

区别：

生物型固定需待人工假体柄与骨髓腔（长）牢固后假体才能受力，一般几个月后，早期亦可行走功能锻炼，但不能负重，远期效果好。安全。适用于骨质量好的患者。

骨水泥型术后假体即与骨髓腔固定，可早期负重，但远期效果比生物型固定差。灌注骨水泥时有风险。适用于骨质量较差的患者。

即：采用生物型或骨水泥型，主要看患者骨质量。

手术方式的选择

这么多治疗方法怎么选？在股骨颈骨折手术方式的选择问题上，各学者观点之间并无实质差异。

2012 年针对头下型的股骨颈骨折，Callaghan等提出不仅要根据骨折移位情况，还要将患者全身健康因素纳入参考：对于无移位骨折，无论其年龄，皆采取内固定手术；对于移位骨折，要考虑患者的年龄，年轻患者要进行急症手术，进行解剖复位后内固定，对于老年患者，参考认知状态，如果认知功能正常，则THA 为最佳选择，如果存在认知功能障碍，考虑行双极头的HA、或者采取大直径股骨头假体和（或）限制性内衬的THA。

2014 年Su等提出的原则更为简洁：如果骨折无移位或轻度移位，而且没有合并骨关节炎，则采用内固定；如果存在骨关节炎，或者骨折明显移位，则采用THA。他们的原则是建立在已有多种措施来降低THA术后脱位率的基础上的。

目前， 笔者和国内大部分同道在临床工作中的选择方法：闭合或切开复位＋内固定，适用于年轻患者、生活状态积极的老年患者和身体状况较差、无法耐受关节置换手术患者；HA 适用于活动量较少的老年患者；THA 则适用于身体状态良好、可耐受置换手术的老年患者，尤其是合并髋臼侧退行性变者。

手术方式选择，实际上是功能恢复、手术创伤和再手术率之间的权衡。尽管有以上原则作为参考，但医生仍要对患者的具体情况进行分析。内固定手术，相对创伤较小，治疗成功后髋关节的功能最佳，但由于固有并发症的存在，在目前的医疗技术下，其再手术率仍较高且近期内难以大幅度降低。

而关节置换手术，手术创伤较大，而且目前人工关节的功能还无法完全替代自身关节，但是再手术率低。所以，要不拘泥于具体年龄和骨折类型，参考患者身体状况和对功能的要求，选择最合适的治疗方式。

在手术的实施过程中， 医生要充分发挥主观能动性，以先进的理念和精湛的技术来尽可能地弥补手术方式的固有缺陷。例如，在内固定手术中，对移位骨折进行精确复位、必要时果断切开复位，妥善安放内固定物，使其达到最佳的生物力学固定效果，从而最大程度降低内固定失败、骨折不愈合和股骨头坏死的机率。

在关节置换中，以微创的理念，注重手术细节、减少出血，采取合适的手术入路，尽可能保留关节稳定结构、尤其是后方结构，从而减少手术创伤、降低脱位率。以个人技术的完美来弥补手术方式的不完美，这正是外科手术的魅力所在，也是外科医生的终极追求。

讲了那么多理论还是要回归实际操作，接下来编者为大家详细介绍几个具体病例供大家参考。

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双平面双支撑螺钉固定的手术技巧

股骨颈骨折临床治疗方式多种多样，尚无统一定论。目前最常用的是多枚平行空心钉固定，但是术后并发症发生率较高且患者功能恢复较差。最近比较流行的双平面双支撑螺钉固定技术（BDSF）为股骨颈骨折的治疗提供了一种新的方法。

根据生物力学研究发现，该技术能够显著提高股骨颈骨折空心螺钉固定的稳定性。与传统的多枚平行螺钉固定（Conventional parallel screw fixation, CFIX）技术相比，BDSF能够显著提高轴向固定强度（44%），且骨折愈合率高达96.6%。

双平面螺钉固定时远端螺钉与骨干轴线的夹角较大，提高了横梁和骨皮质的支撑强度。三枚螺钉分别提供内侧、外侧和后侧三个支撑点，能够提高固定强度和稳定性。尤其适用于＞55岁股骨颈骨折的老年患者，有助于患者术后早期负重和功能锻炼。

2

多枚空心螺钉（MCSs）联合同种异体腓骨支架

近十年来，腓骨支撑移植物一直被成功地用于增强固定肱骨近端骨折，改善临床疗效。最近，这一概念被引入到其他容易下沉、复位丢失或骨折固定不良的骨折中，包括胫骨平台骨折和股骨颈骨折。

Lorich 等人在 2013 年描述了一项使用同种异体腓骨支撑的技术，该技术具备生物力学优势，因为与骨折相垂直放置的倒置三角形空心螺钉能够增加刚度和减少骨折移位。在上面所描述的方法中，术中采用 Watson-Jones 入路（在股骨大转子上约7-10cm外侧略前方处行轻微弯曲皮肤切口，向远端延伸至股骨干，在臀肌和阔筋膜张肌间显露髋关节和股骨近端），能够通过同一手术切口直接进行骨折复位和内固定的植入。

作为替代的手术方案，Smith-Peterson 入路同样可用于骨折显露和复位，并可用于内固定植入。复位后，用 7.3 mm 半螺纹空心螺钉在骨折的张力侧（外翻的下端和内翻的上端）进行加压。在股骨头的中心位置植入第二枚7.3mm半螺纹螺钉。最后，将新鲜冷冻腓骨移植作为骨内生物支撑桩。

手术过程如下：首先，在器械台上将同种异体骨修整为直径为10～11毫米的骨柱，置入一根引导针作为腓骨移植的导向器，理想的轨迹应当通过骨折的压力侧(外翻的上端，内翻的下端)，因为这样可以同时控制冠状面和矢状面的畸形。取径口相同或略大的空心钻为移植物创造一个通道，同种异体骨被植入股骨颈并埋入软骨下骨中。将2枚半螺纹螺钉更换为 7.3mm全螺纹螺钉，以提供一个长度稳定的内固定结构。最后，从骨折的大转子植入 3.5 mm皮质螺钉，作为 Pauwels 螺钉。

这种Pauwels螺钉提供了额外的稳定性，这在生物力学研究中证明了这一点。由于这种螺钉也通过腓骨移植进入股骨距，它还在本体股骨颈和同种异体股骨颈之间创建了一个固定角度的内固定结构。虽然没有进行过这种结构与其他固定角度结构的生物力学研究，但根据首次发表的临床研究结果显示，该手术方案的的临床结果是让人满意的。

该项研究纳入了27名患者，平均随访19个月（12～30个月），骨不连和缺血性坏死的发生率分别为4%和0%。在Garden IV骨折中发生了2例（7.4%）灾难性的失败，一例发生在不听从负重建议的患者，另一例发生在术后摔倒的患者中。1例骨不连和2例术后失败最终接受了全髋关节置换术。在最后一次随访中，所有患者都有正常的无辅助步态，Harris髋关节评分（平均91分）上显示了良好的术后功能。

2015年在印度进行的一项随机临床试验比较了87例移位股骨颈骨折患者接受MCSs和MCSs联合非血管化自体腓骨移植。这项研究的结果显示，腓骨支撑移植物的使用没有好处，不同组之间的骨不连或缺血性坏死的发生率（MCS和MCS联合腓骨移植的分别为13%和12%，分别为7%和5%）。然而，这项研究只使用半螺纹螺钉，没有使用穿过腓骨的Pauwels螺钉。因此，它既不是固定角度的结构，也不是长度稳定的结构，这可能是其没能获得更优临床效果的原因。

在股骨颈骨折中应用MCSs联合腓骨移植技术，在髋关节日常活动中，没有发生腓骨或螺钉拨动或后退的现象。术后3个月和12个月的MRI显示至少有部分生物支架进入宿主骨（3个月时57%，12个月时86%），通过宿主-同种异体骨界面的整合增强了结构的稳定性，这与不使用生物增强的常规固定方法相比是存在差异的。