咳嗽的中医辨证论治

咳嗽的病因。

临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。

从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。

咳嗽的辨证。

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。

对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。

思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。

辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。

书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。