西医、中医如何看待女性下腹疼？

2019年12月14日星期六

临床问题：

江西省皮肤病专科医院性病门诊，接诊医生：陶小华，主任医师，副院长，科主任

患者，女，30岁

【主诉】右下腹部疼痛反复半月

【病史】

自诉于半月前无明显诱因右下腹部绞痛，疼痛感明显，坐立不安，呈阵发性。并向会阴部放散，同时伴有恶心，呕吐，无腹泻。

【体格检查】

T:36.5℃、P:95次/分、BP:15/9KPa,心肺正常，腹平软，未触及肝、脾，右下腹部有深压痛，无反跳痛与肌紧张。

【问题】下一步如何诊治？

一、西医观点

（一）急性下腹痛

起病比较急，疼痛剧烈，主要询问是否伴恶心、呕吐、发热等临床表现。

1、如伴阴道流血：如有停经史，多与病理妊娠有关。

2、如伴发热：常见于急性盆腔炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿或急性阑尾囊肿等，也可见于子宫肌瘤红色变性。

3、如伴附件肿块：常见卵巢肿瘤或卵巢非赘生性囊肿扭转或劈裂、子宫浆膜下肌瘤扭转。

（二）慢性下腹痛

起病比较慢，多为隐痛或钝痛，病程长，重点询问与月经周期有关。：

1、如经期出现下腹痛：表现为进行性加重的经期下腹坠胀痛，有时还伴有性交痛，多见于子宫内膜异位症或子宫腺肌病、原发性痛经、宫颈狭窄和盆腔炎等疾病。

2、如月经期间下腹痛：疼痛位于下腹一侧，常持续3～4日，可伴有少量阴道流血。此类腹痛称为排卵期腹痛。

（三）痛经

经期出现腹痛者，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能。

二、中医观点

（一）临床表现

1、起病或缓或急，病程有长有短，常伴有腹胀，嗳气，以及饮食、大便异常等脾胃症状。

2、腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，疼痛范围可以较广。

3、疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形，腹壁按之柔软，可有压痛，但无反跳痛，其痛可呈持续性，亦可时缓时急，时作时止，或反复发作。

4、疼痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。

（二）病因病机

腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处，因此，腹痛的病因病机也比较复杂。腹痛的病因病机，不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六个方面，但其间常常相互联系，相互影响，相因为病，或相兼为病，病变复杂。如寒邪客久，郁而化热，可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾，或在肠，或在气在血，或在经脉，需视具体病情而定，所在不一。形成本病的基本病机是脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛。

1、外邪入侵，侵入腹中，可引起腹痛。伤于风寒，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不通则痛。因寒性收引，故寒邪外袭，最易引起腹痛。若伤于暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。

2、饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。

3、情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，均可引起脏腑经络气血郁滞，引起腹痛。若气滞日久，还可致血行不畅，形成气滞血瘀腹痛。

4、瘀血内阻跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，或气滞日久，血行不畅，或腹部脏腑经络疾病迁延不愈，久病人络，皆可导致瘀血内阻，而成腹痛。

5、阳气虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。

（三）辨证要点

1、辨寒热虚实腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛无间断，腹部胀满，肠鸣切痛，遇冷痛剧，得热则痛减者，为寒痛；腹痛灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减者，为热痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥则痛增，得食痛减者，为虚痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，疼痛持续不减，得食则甚者，为实痛。

2、辨在气在，血腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀痛。

3、辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，因外邪入侵，饮食所伤而致者，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致者，属慢性腹痛。

4、辨部位诊断腹痛，辨其发生在哪一位置往往不难，辨证时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛，多为肾、膀胱病变；绕脐疼痛，多属虫病。

（四）诊断

1、以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，腹壁按之柔软，可有压痛，但无肌紧张及反跳痛。

2、常伴有腹胀，矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状。

3、起病多缓慢，腹痛的发作和加重，常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。

4、腹部X线、B超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异常。能排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

（五）鉴别诊断

应与妇科腹痛相鉴别。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，伴有诸如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若疑为妇科腹痛，应及时进行妇科检查，以明确鉴别诊断。

（六）治疗原则

肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。但通常所说的治疗腹痛的通法，属广义的“通”，并非单指攻下通利，而是在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治。