卵圆孔未闭的诊断

2019年12月17日 · 来自专栏医学科普

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如果患者存在不明原因偏头痛、隐源性卒中、减压病等临床症状，且确诊存在右向左分流的卵圆孔未闭（PFO），是需要积极干预的。那么PFO如何确诊，如何判断PFO的大小以及右向左分流的程度？目前临床上PFO主要通过超声心动图诊断，包括：

经胸超声心动图（TTE）

经食管超声心动图（TEE）

经颅多普勒超声声学造影（cTCD）

经胸超声心动图声学造影（cTTE）

经食道超声心动图声学造影（cTEE）

经胸超声心动图(TTE)

经胸超声心动图声学造影(cTTE)

成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，常规经胸超声心动图（TTE）对PFO检出率很低，为14.9%。即使结合彩色多普勒显像亦很难准确测量PFO大小。TTE疑似PFO者可行经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，其敏感性可达63~100%，特异性为97~100%。

cTTE检查一般选择心尖四腔心切面，需要先制备激活盐水。在静息状态下注射激活盐水，观察右心微泡显影后左心有无微泡显影及显影的时间和多少；再嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力憋气，注射激活盐水，当微泡进入右心时快速放松呼气（Valsalva动作），观察左心微泡显影情况。

根据cTTE左心微泡显影的时间，可判断右向左分流（RLS）来源于心脏内或肺动静脉通道（PAVMs）：

目前尚没有一项被广泛接受的评估右向左分流的分级方案。通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量对右向左分流进行分级：

经食道超声心动图(TEE)

经食道超声心动图声学造影(cTEE)

经食道超声心动图（TEE）是诊断PFO的“金标准”和首选方法。高度怀疑有心源性栓塞时行TEE检查，可能会发现经胸超声心动图（TTE）漏诊的病例。当经胸超声心动图声学造影（cTTE）发现PFO存在右向左分流时，行TEE检查可明确房间隔解剖结构，对PFO进行分类，指导PFO封堵治疗。

TEE可比较准确的测量PFO大小，值得注意的是PFO开放直径是可变化的，有效Valsalva动作后测量的开放直径接近其真实大小。

与cTTE—样，经食道超声心动图声学造影（cTEE）亦可用于判断RLS的多少。但TEE为半创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，难以配合Valsalva动作，虽然这些不妨碍诊断能力，但会影响PFO出现右向左分流的敏感性，因此cTEE诊断PFO右向左分流的检出率低于cTTE。

经颅多普勒超声声学造影(cTCD)

经颅多普勒超声声学造影（cTCD）检测亦是检测有无右向左分流的一个常用方法，通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少，推测右向左分流。cTCD微泡数量分级双侧标准为：

TCD最大优点是无创伤，缺点在于难以区分右向左分流的来源。cTCD对右向左分流敏感性为68~100%，特异性为65~100%。

综上所述，在TTE、TEE基础上结合cTTE、cTCD能够提高PFO的检出率，并判定其大小、分流方向、分流程度，为进一步PFO封堵治疗提供依据。

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