卵圆孔未闭

上篇文章谈到了“发泡试验阳性”。经过发泡试验和经食道心超，最终不少“发泡试验阳性”的患者被确认为卵圆孔未闭。不少患者在网上搜索了一下说是先天性的，于是判定自己得了先天性心脏病，立刻紧张起来。卵圆孔是心脏左右心房之间房间隔上的一个部位。简单的理解，房间隔由两层组织构成，发育的时候分别从心房的两端向中心延伸，在卵圆窝处两层发生重叠。在胎儿时期，重叠部分没有互相粘合，中间保留了一个通道，就是卵圆孔。出生后，大多数人的两层房间隔互相融合，这个通道就被封闭了，而如果没有粘合，就是卵圆孔未闭。这就好比和你和邻居在院子中间修一堵墙。你从东头开始砌，邻居从西头开始砌，因为没有对齐，两堵墙在院子中间互相交汇时，中间形成一个通道。如果两家关系好，正好想在院子中可以相互走动，就可以留下这个通道。但对于心脏情况正好相反，我们并不希望出生以后左右心房的血液互相沟通。原因在上篇文章已经说过，右心房连接人体的静脉系统，低氧含量的静脉血和其中形成的血栓、气泡以及一些代谢产物可能通过未闭的卵圆孔进入左心，造成脑梗、偏头痛和低氧的危害。不过，是不是只要存在卵圆孔未闭就要封堵上呢？临床研究并不支持这种设想。事实上，人群中大概有25-30%存在未关闭的卵圆孔，而多数人并不发生明显的不良事件，个中的原因并不十分清楚。现有的共识认为，卵圆孔未闭是否产生危害与分流量的大小，卵圆孔本身的形态，还有患者本身血栓形成的风险相关。因而，对于已经发生脑梗的患者，如果神经内科医生评估与卵圆孔未闭相关可能大，是一定需要进行封堵手术的。其它存在较大分流量的卵圆孔未闭患者，如果存在药物无法缓解的偏头痛、无法解释的直立位低氧血症、曾经有下肢深静脉血栓或者肺栓塞等情况，可以考虑接受封堵手术。而对于无症状卵圆孔未闭人群，一般建议避免做需要屏气的动作、不要进行潜水运动，不要到高原旅行。如果需要乘坐长途飞机，需要经常活动并补充足够水分，避免下肢静脉血栓形成并通过卵圆孔进入左心房引起脑梗。最后，需要进行卵圆孔封堵手术的患者也不用过于紧张。封堵治疗是一个微创手术，总体安全性良好，也几乎没有痛苦和疤痕，术后第二天就可以恢复正常的生活。

门诊经常遇到患者因为“发泡试验阳性”前来就诊。有些人很紧张，说有医生告之马上就会脑梗，需要立刻手术治疗。所以到底什么是“发泡试验阳性”，“阳性”了会有什么危害呢。    这里所说的发泡试验，其实指在静脉中注入微泡，然后通过超声检测动脉系统中是否有微泡信号。正常人体的动静脉系统是隔离的，注入静脉的微泡不会进入动脉系统。一旦可以在动脉系统中探查到微泡信号，就是所谓“发泡试验阳性”，说明静脉和动脉系统之间出现了交通。    那么“发泡试验阳性”有什么临床意义呢。人体的动脉系统负责向全身器官供血，而器官使用后的血液由静脉系统回收。静脉系统血流缓慢，容易产生血栓，同时还含有一些器官代谢后产生的有害物质，如果它们没有在静脉系统中被消散和灭活，而是通过异常通道进入动脉系统，就可能对器官造成损害。最常见的例子是脑梗和偏头痛。前者由血栓堵塞大脑动脉造成，后者也与血栓和代谢产物进入脑部相关。    导致“发泡试验阳性“的静脉和动脉系统异常交通较多发生在心脏的卵圆孔部位，称之为”卵圆孔未闭“。研究已经证实卵圆孔未闭与严重偏头痛和脑梗有明显相关性。然而单纯“发泡试验阳性”并不能确认卵圆孔未闭的存在，还需要进一步行经食道心脏超声明确结构。后续的治疗方案需要结合患者临床症状、发泡试验分流量和卵圆孔形态综合考虑。我们将在另外的文章中进一步介绍有关卵圆孔未闭的解剖知识和治疗策略。

卵圆孔未闭是先天性的心脏病，出生后房间隔有小洞未闭合，总体来说并不影响寿命。至于其与头晕、头痛、失眠之间也没有必然的联系，确实是有少数人因为做了卵圆孔未闭封堵术而头痛好转了，但并不代表所有人都可以改善。药物治疗卵圆孔未闭是无效的，可以通过导管下微创房间隔封堵手术治疗。建议首先做一个食道心脏彩超检查，如果食道超声证实有缺损，因为存在感染、脑梗等隐患，加上手术创伤较小，所以还是建议做卵圆孔未闭封堵手术，以便消除隐患。如果食道超声未看到缺损，仅仅是发泡试验阳性进行推测，则不需要手术治疗。

--基于超声引导经皮介入技术的卵圆孔未闭合并偏头痛的机制探索及治疗策略研究无/需/开/刀药/物/治/疗当我们还在母亲腹中时，左右心房中间有一个缝隙，名曰“卵圆孔”，他是胚胎期心房间遗留的未闭合通道，是为胎儿提供血氧供给的生命之孔，出生1年内卵圆孔大部分会自然闭合，若3岁后仍未闭合，则称之为卵圆孔未闭（PFO)，成年人中约有25%的卵圆孔没有完全闭合。大家知道卵圆孔未闭为何会引起偏头痛吗？当卵圆孔没有闭合的时候，我们右心房里的血液不经过肺部“过滤”就直接通过这卵圆孔流入了左心房，随后到达脑部，血液中的微小血栓和活性物质，会导致局部脑血管栓塞并引发偏头痛，甚至导致脑组织坏死等。无需开刀通过介入方式进行卵圆孔未闭封堵，是目前卵圆孔未闭主要治疗方法，它的优点是创伤小，风险低，并发症少，住院周期短，目的是及时关闭卵圆孔，减少并发症发生的风险，外科经胸开刀进行卵圆孔未闭封堵，因手术创伤较大，容易发生心律失常，心包积液等多种并发症，已逐步被卵圆孔未闭封堵术所取代。卵圆孔未闭封堵治疗药物治疗偏头痛用药包括预防用药和急性期用药。规范化的药物治疗有助于改善偏头痛的症状，预防头痛急性发作。除传统偏头痛治疗外，也包括使用抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝治疗（如华法林、利伐沙班等）。目前本中心开展了卵圆孔未闭合并偏头痛的项目，一般为先进行药物治疗，如果药物治疗效果不佳可进行卵圆孔未闭封堵治疗。背景研究偏头痛作为严重致残的神经系统疾病之一，在神经系统疾病中发病率位居第三，2013年WHO全球疾病排名中，偏头痛位居第6，人群中，偏头痛的发病率为8~13%。原发隔和继发隔未粘连融合留下的小裂隙为卵圆孔，大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭（PFO)。偏头痛患者中PFO发生率14.6~66.5%，明显高于正常人群中PFO发生率9~27.3%PFO患者中MHA发生率9.13~51.7%，显著高于无PFO人群。卵圆孔未闭偏头痛患者PFO导致偏头痛的机制基础短暂性低氧血症：PFO患者出现一过性右向左分流，导致低氧血症引起刺激性偏头痛。血管活性物质：静脉血中存在能够引发偏头痛的血管活性物质（如5-羟色胺、降钙素源相关基因肽等），这些本应在肺循环被灭活的血管活性物质经过异常通道进入体循环引起偏头痛。栓塞：静脉系统的微栓子穿过卵圆孔进入动脉系统，引起脑缺血、导致皮质扩布性抑制和偏头痛发作。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征头痛反复发作，一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部。偏头痛多起病于青春期，少部分可在儿童期发病，到中青年期达到发病高峰，这个年龄段发作频繁，症状剧烈。偏头痛人群集中于20~64岁，人群中偏头痛发病率为8~13%，在神经系统疾病中偏头痛发病率位居第三。2013年WTO全球疾病负担中偏头痛位居第6。大多数患者头痛持续约4个小时，但严重者可持续超过3天，偏头痛的发作频率因人而异，每月头痛发作2~4次较为常见，但有些患者每隔几天就会发作，也有患者一年仅发生一两次。临床中约36%的偏头痛患者在头痛发作时伴随先兆症状，特别是视觉先兆。确诊PFO的先兆性偏头痛患者，脑卒中的风险显著升高，应引起重视！从症状上看，先兆性偏头痛患者头痛发作时会恶心，呕吐或存在畏光，畏声等听和视觉障碍，视觉先兆多表现为眼前出现暗点、闪光或水波纹等。有卒中史的患者先兆症状发生更为频繁。

发泡实验：发泡试验全名经颅多普勒超声发泡试验，是指在使用经颅多普勒超声监测脑血流时，经受试者肘静脉注射微泡对比剂，即“激活的生理盐水”，在平静呼吸和瓦式动作时观察监测血管内是否出现微泡信号的一种影像学手段。常用于筛查患者心脏水平血流是否存在卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘导致的右向左分流，易于操作、敏感性高。适应征：（1）脑卒中，循环缺血、无症状脑梗死的患者，并且无明显头颈部疾病，无易形成栓塞的心律失常；（2）偏头痛，特别是有先兆偏头痛的患者；（3）不明原因的晕厥患者；（4）减压病患者、潜水员或航天员上岗前检查。检查风险及副作用：发泡试验为无创检查，所用造影剂为无菌生理盐水，对人体无害，因此通常无特殊风险。发泡试验无辐射。通常没有副作用。极个别的患者可能会诱发偏头痛，进行休息和对症处理后可得到缓解。检查一般流程：医生会取两支10ml注射器，一支抽9ml盐水及一滴患者血液，另一支抽取1ml空气，用三通连接2个注射器，，将注射器来回推注20次以上，使空气与盐水、血液充分混合，成为激活的生理盐水。检查过程中医生会指导患者完成Valsalva动作，同时静脉推注激活生理盐水作为造影剂，医生会以经颅多普勒超声探查脑动脉内是否出现气体微栓子信号并计数、分级。检查时间约15分钟。本检查需通过静脉注射造影剂，结束后需要按压注射点3~5分钟以彻底止血，检查结束后患者便可离开。发泡试验结果解读：若发泡试验显示存在微泡信号即阳性，提示患者存在右向左分流，根据微泡信号数量还可判断分流的严重程度，但发泡试验无法明确右向左分流的来源，因此通常还需要进一步完善经食管超声心动图等检查。若显示发泡试验结果为阴性，通常不需要进一步经食管超声心动图等检查。此外，如高度怀疑卵圆孔未闭，可能会直接进行经食管超声心动图检查。注：发泡试验以心内科和神经内科开展较多，检查过程如感觉任何不适，应及时告知医生。若提示发泡试验阳性，建议及时胸心外科就诊，进一步明确诊断。

2024年国际结构性心脏病介入治疗大会CSI在德国法兰克福举办。中国医学科学院阜外医院副院长潘湘斌教授受邀赴德国现场演示中国原创技术----超声引导介入技术，为当地卵圆孔未闭（Patentforamenovale,PFO）患者植入中国自主研发的全球首款可吸收PFO封堵器，开启了全球可吸收封堵器治疗的新时代。CSI始于1996年，是国际结构性心脏病介入治疗领域极具影响力的学术会议，每年吸引了来自全球各地从事先天性、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗的专家和学者的目光。此前，潘湘斌教授曾多次受邀为CSI及类似的大型国际会议演示超声引导介入技术，本次受邀参会并现场演示其原创的超声引导介入技术及自主研发的可吸收封堵器，表明中国原创技术及器械获得国际同行的广泛认可。本次手术植入的Memosorb可吸收PFO封堵器由潘湘斌教授团队联合企业共同研发，2023年获中国药监局批准上市以来首次亮相欧洲，是全球首款可吸收PFO封堵器，具有以下特点：1.采用聚对二甲基羟已酮（PDO）和聚左旋乳酸（PLLA）两种材料取长补短，框架部分用PDO制成，维持封堵器刚度和弹性，既方便植入，也保障了术后早期的稳定性，选择降解速度相对较慢的PLLA做阻流膜，促进内皮化，解决了可吸收封堵器降解速率和内皮化程度不匹配的问题。2.设计了特殊的锁定结构（包括成形环和成型线等）帮助封堵器塑性，其中成型环由可吸收材料制成，成型线可以拔出体外，用非常简单的设计解决了非常复杂的塑型问题。3.可吸收材料在放射线下不显影，此前研制的封堵器不得不添加金属部件，以确保封堵器能在放射线引导下植入体内，然而这些不可吸收的金属部件在吸收过程中脱落又会带来栓塞等一系列新的并发症，所以多种可吸收封堵器临床试验先后宣告失败。潘湘斌教授发明的超声引导介入技术使可吸收封堵器的研制成为可能。可吸收封堵器能在超声引导下植入，超声能看见完整的封堵器，并指导术者判断封堵器是否与房间隔贴合良好、有无变形或成功锁定，解决了放射线下可吸收封堵器不显影的关键痛点。Memosorb可吸收PFO封堵器阜外医院胡盛寿院士于2007年率先在国内成立心血管诊疗复合技术团队，团队在胡院士指导、潘湘斌教授的带领下，致力于超声引导介入技术及器械体系的研究，获18项国际首创技术，专利65项，医疗器械注册证23项（欧盟医疗器械证12项），超声引导介入技术开创性地被联合国评选为全球推广项目。团队多次前往德国、法国、加拿大、俄罗斯、土耳其等25个国家现场手术并进行带教，培训了全球32个国家千余名医生。此次中国原创技术及器械亮相CSI，标志着中国心血管介入诊疗水平及创新器械研发能力达到国际领先水平。专家简介潘湘斌国家结构性心脏病介入质控中心主任、中国医学科学院阜外医院副院长，国家区域医疗中心：云南阜外医院执行院长，深圳阜外医院执行院长。男，中共党员，国家级“突出贡献专家”，心脏内、外科双博导，受聘担任美国胸外科医生协会（STS）、欧洲心脏协会（ESC）、心血管介入协会（SCAI）及美国心脏病学院（ACC）外籍资深专家。潘湘斌教授发明以单纯超声引导为核心的介入技术体系，构建了具有完全自主知识产权的技术、器械、设备一体化中国方案。16项技术为世界首创，获40余项国内、外专利，多项产品在中国及欧洲上市。超声引导介入技术及系列产品具有“保护患者、保护医生、减少创伤、节约费用、易于推广”的明显优势，甚至可以在门诊治疗常见心血管疾病，显著节约医疗费用、减轻患者痛苦。以原创技术为依托，发明超声移动手术车等设备，使心脏手术从“重大手术”一跃成为“上门手术”，可以走村串寨地挽救患者，创造了心血管疾病治疗的新模式。潘湘斌教授的原创介入技术体系以巨大优势得到国际社会广泛赞誉，多次受邀赴德国、法国、英国、柬埔寨、孟加拉、越南、泰国等二十多个国家和地区现场演示手术,多次出色完成国家医疗外交任务；其主编的教材被欧美专家翻译成英文，培养了来自美国、德国、日本、土耳其等三十余个国家的学员；圆满完成科技部国家重点研发计划课题“重大慢病防控关键技术在“一带一路”国家推广及评价研究”项目，获联合国全球可持续发展能力建设项目支持，获世界卫生组织科技创新奖、“白求恩式好医生”称号，受到WHO总干事高度赞誉。--转载文章·END·

卵圆孔未闭需要与呼吸系统疾病进行鉴别诊断，主要原因如下：症状重叠：卵圆孔未闭可能引起一些与呼吸系统疾病相似的症状，如呼吸困难、胸闷等，需要通过检查区分。影响氧气水平：卵圆孔未闭可能导致动脉血与静脉血混合，引起机体缺氧，这与呼吸系统疾病中的低氧血症表现相似。导致低氧血症：在高原地区或进行可能影响氧气摄取的活动（如潜水）时，卵圆孔未闭可能因为右向左分流导致低氧血症，这需要与呼吸系统疾病引起的低氧血症进行鉴别。

卵圆孔未闭引起脑梗的原因主要与反常栓塞现象有关。以下是一些详细的解释：右向左分流：卵圆孔未闭是成人心房内血液由右向左分流最常见的原因。正常情况下，静脉血会先经过肺部过滤，但卵圆孔未闭时，静脉血可以绕过肺循环直接进入脑动脉，可能携带微小血栓或代谢产物。血液成分改变：由于右向左分流，血液中的某些成分可能发生改变，如氧合血红蛋白含量降低，这些改变可能影响脑部的血液供应。静脉血栓：成年人中约有20-25%存在卵圆孔未闭，如果右心系统的微栓子（如静脉血栓、脂肪栓子、空气栓子等）通过未闭的卵圆孔进入左心系统，就可能导致体循环栓塞，从而引起脑梗。心脏结构异常：卵圆孔未闭是一种先天性心脏结构异常，当存在这种异常时，右心房压力升高超过左心房压力可能导致异常的血液分流，进而可能引起脑梗。心脏压力变化：在某些情况下，如咳嗽、潜水、剧烈运动等，可能导致胸腔内压力增加，影响心脏内压力平衡，使得右心房压力升高，引起右向左分流，增加脑梗的风险。其他因素：包括荷尔蒙变化、环境因素、生活方式等，这些因素可能与卵圆孔未闭共同作用，影响脑梗的发生。需要注意的是，尽管卵圆孔未闭与脑梗有关联，但并非所有卵圆孔未闭的患者都会发生脑梗，且脑梗的发生可能涉及多种因素。对于有卵圆孔未闭的患者，如果出现不明原因的头痛、头晕等症状，应及时就医，医生会根据具体情况进行评估和治疗。