心脏介入

上周有个冠心病的患者，在3年前放了心脏支架，3年过去了，最近又出现了胸闷不适，再次造影发现，他的支架里又出现了堵塞，支架以外的血管也有高度狭窄。临床上有不少患者也是这样，今天详细带您分析原因，并且告诉您解决的办法。冠心病的朋友一定要收藏好。其实，支架植入后本身就有再狭窄的概率，尤其是植入的金属裸支架，初期再狭窄达到10%以上。现在广泛使用的药物涂层金属支架，效果会好一些，再狭窄的概率能控制在2%以内，超过一年后发生率明显下降，所以，植入支架的人，要吃一年的阿司匹林加替格瑞洛或者氯吡格雷，双抗血小板，防止血栓形成，就是基于这个道理。支架植入后再狭窄，除了和支架的材料、医生的水平相关外，患者的原因更为重要，主要有以下几个方面：一是没有认真吃药。医生会根据患者的具体情况，建议长期吃药治疗，其中包括刚才提到的抗血小板聚集药，没有禁忌症的情况下，阿司匹林加氯吡格雷或者替格瑞洛至少吃一年，支架植入2个以上，病变复杂的患者，可能要延长双抗的时间到一年半。然后再长期吃阿司匹林。如果胃不好，经常反酸腹胀，胃镜提示有胃溃疡、糜烂性胃炎等，可以吃换成氯吡格雷，对胃粘膜的刺激会小很多。除了抗血小板聚集之外，还要吃他汀类药物，这是让血管斑块稳定不破裂，减少血管炎症反应，甚至能缩小血管斑块。与阿司匹林联合，能有效预防血栓的形成，防止血管再狭窄。二是没有管理好“残余风险”。冠心病之所以会发生和加重，年龄和遗传是重要的因素，年龄越大，血管越老化，斑块是血管衰老的表现之一。有的人很注意生活方式，但是就是容易出现血管狭窄，不排除他的基因不好的原因。父母有严重冠心病的人，子女也常常在年轻的时候就可能发病。心血管的其它危险因素越多，冠心病的风险就越高。对于已经放了心脏支架的人，一定要管理好残余风险。包括：积极控制糖尿病，要把血糖控制在至少7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在6.5%以下。积极控制血脂的水平，对于心脏支架患者，属于极高危人群，要求低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下，胆固醇和甘油三酯都要达到理想水平。尽可能提升高密度脂蛋白胆固醇的水平在1.0mmol/L以上。具体解决方案，强效他汀类是首选，包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，如果不能达标，可以加胆固醇吸收抑制剂依折麦布，如果还不能达标，可以在医生的指导下，联合PCSK-9抑制剂，像依洛尤单抗、英克司兰等。积极控制高血压，对于冠心病人的高血压，要把血压控制在130/80mmHg以下，首选缬沙坦、替米沙坦等沙坦类、或者普利类，也可以首选沙库巴曲缬沙坦钠，既能降压，也能改善心脏的功能，预防心衰的发生。对于心跳较快的冠心病患者，可以首选洛尔类降压药，尤其是盐酸贝凡洛尔片，对心脏的保护作用更强，副作用更少。第三，没有管理好生活方式。有的患者不能戒烟戒酒，这是造成斑块进展的重要因素。吸烟损害了血管内皮，给低密度脂蛋白胆固醇有可乘之机，能够更快地附着在破损的血管内皮上，形成血管斑块。因此，对于冠心病的朋友，要想血管稳定，强烈呼吁您一定要戒烟！不运动也是造成血管堵塞的重要诱因。有效的运动锻炼能够改善血管的弹性，降低血压和心跳，有利于斑块的稳定。大家有一个误区，看到自己的手机上每天有1万步就认为运动量够了，其实这是不正确的。咱们工作、做家务等，这些低水平的运动只会增加人的疲劳感，对心脏起不到锻炼效果。我们强调的是中等强度的有氧运动，要求运动的时候，自己的心跳在（220-年龄），然后取60%-80%的心跳水平，如果您50岁，那么，最大计算出来的心跳在102-136次之间，每天持续半小时以上，才能达到比较理想的运动效果。但是要注意，一定要在医生的指导下进行，运动时注意感受，出现胸闷胸痛、头晕晕厥等，必须终止运动去就医。当然，剧烈的运动也不可取，因为血管已经有了斑块，并且不够稳定，在剧烈的运动时，血流对血管壁的强烈冲击，可能会造成不稳定斑块的撕裂，造成急性血栓形成。因此，冠心病不稳定期间，反复发作心绞痛，是不适合高强度运动的。第四，没有认真复查。心脏支架的患者，要定期按照医生的要求进行复诊，包括病情的变化，各项检查指标的情况，有无药物的副作用。对控制不好的指标，要及时进行调整，只有这样才能保持冠心病的长期稳定。总之，心脏支架放了之后并不是把病治好了，其实只是治疗的开始。就像一条高速公路，修的再漂亮，如果没有后期的养护，出现堵塞是迟早的事，您说是吗？#心脏支架植入后,还需要吃药吗?##心脏支架后最怕什么?#

植入心脏血管里的支架是不能取出来的，这是因为支架植入后经过一段时间，支架与血管内膜就生长在一起了，如果要把支架取出来，就会连带着把血管内膜撕下来，造成血管损伤甚至破裂。如果真的一定要把支架取出来，这个只有通过开胸手术，把血管切开并取出支架。但是即便这样，也会造成血管的损伤，没有内膜的血管会塌陷，很难再放置支架或者搭桥，这么做是非常得不偿失的，因此，现在支架植入后便永久不再取出了。虽然支架不能够被取出来，但是却可能被吸收，目前已经发明出了可降解支架。由于支架选用了可降解材料，既起到了支撑血管的作用，心脏里又没有金属残留，这应该是比较理想的状态。但是由于材料及技术等方面的原因，可降解支架目前还存在诸多不足之处。我认为，可降解支架一定是支架发展的方向，在可预见的未来，它必将造福人类。

随着互联网鱼龙混杂的科普宣传，很多人对于心脏支架心存疑虑。临床上确实遇到不少患者对心脏支架有很强烈的抵触情绪，哪怕血管堵死了也坚决不放支架！还有人说国外心脏支架已经淘汰，关于心脏支架的那些事，有5个问题您要搞清楚。首先，心脏支架在国外不是淘汰的技术。3亿美国人，每年心脏支架的植入量超过100万例，而我国这么庞大的人口基数，也只有100万人接受支架治疗。心脏支架是紧急情况下的救命技术，它能够有效解决冠脉血管的高度狭窄和堵塞，让急性心梗的死亡率从以前的30%下降到4%左右。说明心脏支架是急性心梗患者的救命技术。随着冠心病患者的逐年增多，急性心梗的发生率也越来越多，因此，心脏支架在目前的医疗条件下并没有被淘汰。其次，支架植入有效提高患者的生存时间和生活质量。有人认为，只要放了支架人就“废了”，甚至认为是判了有期徒刑。不少人因此产生了焦虑，发展成心理疾病。其实，心脏支架的发明是医学的巨大进步，早在1977年，瑞士的一名医生为38岁的心绞痛患者实施了第一例球囊扩张术，1986年，法国的一位医生成功植入了第一枚心脏支架。我们知道，当冠状动脉血管狭窄超过50%以上时，就有可能出现心绞痛的发作，如果斑块不稳定，随时都会造成血管的堵塞，形成急性心肌梗死，这时如果能够紧急打开血管，把狭窄堵塞的地方用支架撑起来，让血流再通，就会挽救缺血的心肌，减少心肌梗死的范围。所以，对于急性心肌梗死的患者，心脏支架的介入治疗是最佳方式，没有之一。第三，支架植入要有严格的适应症。支架曾经被少数医生滥用，确实会给患者带来一定的负面影响。我是这么认为的，如果是急性心梗，那是绝对的适应症，不需要考虑浪费时间。因为急性心梗的抢救是分秒必争，“时间就是心肌，时间就是生命”。对于高度狭窄的血管是不是都必须放支架，也不能一概而论。这要看血管斑块的性质是否稳定。对于稳定的斑块，即使狭窄90%以上，也不会引起血管的突然堵塞，但支架植入能够改善患者的心绞痛症状，提高生活质量。对于不稳定的斑块，随时都会破裂，造成血管的堵塞，因此，治疗的关键支架只是治标，药物治疗让斑块稳定才是治本。第四，支架植入后还需要养护。有的人支架治疗后过一段时间又堵塞了，甚至有人再发心肌梗死而死亡，于是怀疑支架的效果。其实，心脏支架治疗只是机械性的物理治疗，就像疏通下水道，血管通畅了，但是造成狭窄的原因没有去除，比如低密度脂蛋白胆固醇没有控制在1.4mmol/L以下，经常吸烟，高血压糖尿病没有控制稳定等，这些都是造成血管斑块进展的风险因素，必须按照医生的要求控制好。另外，针对血栓形成的原理，支架植入一年内，要按照医生的要求吃阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛“双抗”血小板聚集治疗，然后需要长期服阿司匹林单抗血小板。他汀类药物需要按照要求长期服用，能够稳定动脉粥样硬化斑块，防止斑块破裂形成血栓，但要注意副作用，如果低密度脂蛋白胆固醇不能达标，需要联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时选择降脂针剂注射治疗。第五，支架不能解决所有问题。支架只能解决狭窄最严重的一段血管，如果血管只有一段狭窄，治疗效果可能会很好，但如果整个血管都有硬化，像串珠样狭窄，有轻有重，支架只能放在狭窄最重的地方，随着时间的推移，原来较轻的病变还会再加重，出现狭窄甚至堵塞，这就是为什么有人还会复发的原因。因此支架的治疗要一分为二看待，最关键的还是要积极控制饮食，改善生活方式，戒烟戒酒，适当运动，铲除形成血管斑块的土壤，配合药物治疗，才能从根本上控制斑块的进展，防止急性心梗等事件的发生。#心脏支架后最怕什么?#

心脏手术后食欲下降很常见，可能是由于多种因素导致的，主要有：手术后不适感：心脏手术是一项重大手术，病人在手术后可能感到疼痛、呕吐或恶心等不适感，这可能影响食欲。药物影响：手术后病人可能需要服用药物来控制疼痛、预防感染等，部分药物可能会影响胃口或味觉。情绪和心理压力：手术后的病人可能面临心理压力和焦虑，这可能会导致食欲下降。生理机制：心脏手术可能会影响身体的代谢和消化系统，导致食欲减退。营养不良：病人手术后可能需要遵循特殊的饮食指导，有时候由于营养摄入不足也会导致食欲下降。心脏手术后，增进食欲是一个重要的问题，需要考虑到病人的个人情况和医生的建议。以下是一些常见的方法和建议：少食多餐：将每天的进餐次数增加，但每次进食量减少，可以减少胃部负担，增加食欲。选择高营养密度的食物：例如坚果、肉类、蛋类、蔬菜，要保证摄入富含蛋白质的食物，这可以确保即使食量不大，得到的营养依然充足。增强食物的味道：使用香料和调味品可以使食物更具吸引力，但要注意使用低盐的调味料，以符合心脏健康饮食的要求。保持水分：适量饮水很重要，但要避免大量喝水以免造成循环负荷过多影响心脏功能。适当的运动：长期卧床影响胃肠道功能恢复，适当的活动量可以增强食欲，鼓励在医生的指导下进行下床活动。心理健康：焦虑和抑郁也可能影响食欲，与医护人员沟通，获取情感上的支持，可能有助于改善食欲。

支架和心脏药物球囊是治疗冠心病的两种重要手段，好多患者都有这样的疑惑：支架和药物球囊，哪个更好呢？该怎么进行选择呢？今天我们就来聊聊两者的区别。1，支撑作用支架治疗是在使用预扩球囊进行扩张后，将冠状动脉支架植入到冠脉病变处，支架如同一把小小的伞，撑起狭窄的血管，使血管恢复通畅，支架是长久存在于体内的。而药物球囊则是在普通扩张球囊涂上抗增殖药物，然后将球囊输送至冠脉狭窄处，以一定的压力释放球囊上的药物至血管内皮，抑制血管内膜增生，从而扩张血管、改善心肌供血。药物球囊在释放药物后会被立即撤出血管，不会存留体内，像是为患者植入了“隐形的支架”。2，术后药物使用植入支架后，绝大多数患者需要联合使用两种抗血小板药物治疗1年左右，之后再改用单药抗血小板治疗。而使用药物球囊后，双抗治疗的时间可以缩短至3-6个月。这对于需要立即手术，不能耐受双抗或有消化系统疾病的患者来说是一个更好的选择。3，使用范围支架治疗的适用范围更广，冠脉狭窄病变程度严重，急性心肌梗死，不稳定型心绞痛等，均可以用支架治疗。而药物球囊的适应症相对较小，主要治疗支架内再狭窄，小血管病变等。药物球囊主要用于支架再狭窄和小血管病变，最近几年也有越来越多用药物球囊治疗冠脉原发病变的报道。 总的来说，支架和药物球囊各有优缺点，选择哪种方法取决于患者的具体病情和医生的判断。

在中华医学会24次全国心血管年会上，复旦大学附属中山医院葛均波院士对未来10年心血管介入诊疗的新进展做了展望。首先，葛院士提出了泛血管理念革新。在以前的治疗理念里，总是存在着头痛医头、脚痛医脚的做法。其实，人的血管是一个整体，不论是心血管、脑血管、外周血管等，都属于血管，随着年龄的增加，各种心血管危险因素的存在，会逐渐出现动脉粥样硬化，在这个共同的病理特征下，发生在心、脑、肾、外周等不同部位，就出现相应的损害。广义的泛血管还指小血管、微血管、静脉以及肿瘤、糖尿病和免疫等。当泛血管遇到高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、感染、遗传、肥胖、免疫因素等这些危险因素，就会出现相应的病变。因此，作为人的整体，就需要关注泛血管问题。把所有与血管有关的疾病，看做一个整体来预防和治疗。就要从动脉粥样硬化的发生发展的过程加以阻止，预防血管疾病的发生。比如从年轻时开始，当人他血管还处于富有弹性、比较健康的时候起，到逐渐出现脂质条纹的出现、纤维斑块的形成、动脉粥样硬化斑块的出现、直到斑块破裂、裂隙或者血栓形成。这一系列的演变过程，都和心血管危险因素息息相关。要做好综合的评估。第二，重视残余风险控制。有的患者虽然也在按照医生的要求吃药，但就是效果不好，心脏支架治疗后，没过多久就又堵塞了。啥原因呢？有人说是“斑块体质”，就像有的人是“结石体质”一样。其实，有深层次的原因没有控制好。就是您所接受的治疗，没有达到医生的要求。不论是药物没有吃到位，或者是药物选择不当，还是生活方式控制不佳等，总之，没有达标，存在残余的风险。目前所知道的有2个残余风险。一个是残余胆固醇风险，也就是低密度脂蛋白胆固醇没有控制到1.8mmol/L以下。另一个就是残余炎症风险，化验检查的超敏C反应蛋白大于等于2mg/L。对于第一个胆固醇残余风险，要求低密度脂蛋白胆固醇控制的越低越好。如果不能达标，可以联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，或者使用“血脂疫苗”的PCSK-9抑制剂来进一步降低风险。对于残余炎症的风险，可通过积极控制炎症反应，选择强效他汀类药物、严格控制吸烟等减少血管内皮的炎症反应来实现。第三，冠脉介入治疗进入“无植入时代”。这是冠脉介入治疗的第四次革命。主要得益于2个技术的发展：完全可降解药物支架（BRS）和药物涂层球囊（DCB）。虽然在过去的研究中，完全可降解药物支架还有许多需要改进的地方，但可以代表未来的趋势。目前首例完全可降解药物支架随访5年，发现其支架已经完全降解，患者的预后良好。当然存在的问题也会逐渐得到改进：主要包括支架的支撑力、支架的通过性、支架的可视性、支架的断裂、病变的使用范围等。药物涂层球囊的应用也越来越成熟。不良反应的发生率越来越低。第四、冠脉介入治疗进入精准化时代。既往支架的植入主要根据血管狭窄的影像学资料，是以单纯血管狭窄的程度来决定是否植入支架，但随着冠脉内功能学技术的兴起和发展，冠脉介入领域正在迈向精准化时代。通过血管内超声技术，血流储备分数FFR等技术的发展，能够帮助临床医生更加精准地明确哪些病变需要干预。

最近一个过时的视频再次在网络流传开来，把一段输尿管碎石的视频，别有用心地贴上心脏的标签，说是以后的心脏支架手术将逐渐停止了，更高级的斑块旋磨术将代替心脏支架。这种类似的谣言经常出现，让普通老百姓搞不清真伪，甚至耽误了治疗时机。其实，心脏的支架治疗已经是现代医学解决冠心病问题的主要手段之一。有人说在国外早就不放支架了，根据2018年的数据显示，我国每百万人中有600余例患者接受支架等介入治疗，而日本达到2000例，美国更是接近3000例。所以，根本不存在国外已经淘汰支架的说法。支架治疗其实是解决血管狭窄最有效的办法，就像家中的下水道，如果下水很慢，说明水管出现了似堵非堵的情况，如果不解决，早晚有一天会堵死，对于心脏来说，一旦血管堵死，就会引起部分心肌缺血坏死，出现急性心肌梗死，少数人会出现猝死的发生。随着医学的进步，解决血管狭窄的方法有至少5种：1、球囊扩张。这是介入治疗技术的最初选择。但是球囊把狭窄的血管扩张后，如果不放支架在里面撑起来，用不了多久，狭窄的血管就会缩回去，又出现狭窄，因此，单纯的球囊扩张已经停用。2、支架植入。这就是现在应用广泛的技术，在狭窄的血管内放一个合适的支架，把狭窄的血管撑起来，让管腔变得和正常一样。心脏支架植入过程3、斑块旋磨。如果遇到非常坚硬的钙化斑块，这时支架也很难放进去，可以用打磨钻头把钙化的斑块打磨掉，但这时还需要放支架支撑。4、可吸收降解支架。这是支架的未来趋势，就是将这种支架放进去，过半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，让血管内没有任何残留。但这种支架目前还多数在临床试验阶段，由于材料的特殊性，并不适合所有的血管狭窄。当然，随着科学的发展，当技术成熟时，这种选择可能是未来的趋势。5、药物球囊。我们开始讲单纯的球囊扩张后血管还会再回缩，出现狭窄，现在在球囊上面涂一层特殊的药物，这种药物能够抑制血管内皮的增生，防止血管内皮增生回缩造成狭窄，所以，药物球囊的应用也能解决一部分血管狭窄的问题，但是，它有严格的适应症，并不适用于所有血管。总的来看，心脏支架治疗至少在近几年内，仍然是解决血管狭窄的最佳选择。除非医学快速进步，研发出更高级的治疗措施取代心脏支架。具体哪些情况需要植入心脏支架呢？医学上把冠心病分为两大类，一类是稳定型的冠心病，另一类属于急性冠脉综合征。这两种情况都是由于血管内斑块造成的，但治疗的原则完全不同。对于稳定型的冠心病，说明血管的斑块比较稳定，虽然有可能造成血管堵塞达到70%以上，但是一般不会引起斑块突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，这种治疗，可以根据患者的情况，首先选择药物保守治疗。稳定型心绞痛的特征，基本上和劳累有关，比如每次爬3楼或者步行几百米就会胸痛，一旦停止运动很快就会好转。疼痛的性质比较固定，这种情况就属于稳定型。对于急性冠脉综合征，包括不稳定型的心绞痛和急性心肌梗死。说明血管斑块不稳定，出现破裂，甚至造成了血管的堵塞。这种情况，需要紧急干预治疗。对于血管狭窄超过70%，反复有心绞痛症状的，还有突发急性心肌梗死的患者，这时心脏支架植入，对患者来说获益最大。有人说植入支架后会减少寿命，过些时间支架会堵塞废掉，这些都是错误的观念，支架是让血管供血更好，改善心脏功能，让人活得更加有质量。人的血管会逐渐出现老化，支架植入后，其它部位的血管同样还会再出现狭窄甚至堵塞，这和原来的支架没有关系，还可以再放支架治疗。有人说支架放了以后，需要吃一辈子药。其实，对于冠心病来说，只要血管有斑块造成狭窄，都需要在医生的指导下终身服用他汀类和阿司匹林等预防斑块发展、稳定斑块不破裂、预防血栓等治疗，这和放支架没有关系。