不明原因的颞叶癫痫需要警惕遗传性和自身免疫性癫痫

刘超 邓艳春

颞叶癫痫(Temporal lobe epilepsies，TLE) 是指发作起源于包括海马、杏仁核、海马旁回和外侧颞叶新皮质在内的颞叶，是临床最常见的癫痫类型。主要见于成年人和青少年。

在成年人癫痫中，约50% 以上的病例为TLE。TLE可以分为内侧颞叶癫痫(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)和外侧颞叶癫痫(lateral temporal lobe epilepsy，LTLE)，绝大多数病例为前者。大多数TLE为症状性或隐原性，极少数为特发性(家族性TLE)。

临床主要表现为局灶性癫痫不伴意识障碍、局灶性癫痫伴意识障碍和继发全面性发作。

①感觉性（味、嗅、视、听幻觉）

②情感性（烦躁不安、狂怒状态、攻击行为、恐惧、惊怕、狂躁、自杀观念）

③自主神经性（腹部的、心脏的）

④记忆障碍（遗忘、幻觉、错觉、怀念往事）

⑤自动症或精神运动发作（咽，口，单纯或复杂性运动）

⑥意识朦胧状态（精神错乱等）

⑦部分发作继发全面性发作

约1/3的患者发作间期脑电图可见颞区的癫痫样放电。部分病人对于药物的反应性欠佳，可考虑接受手术治疗。海马硬化是TLE最常见的病因和病理改变。海马硬化的常见病因包括热性惊厥、癫痫持续状态、外伤、感染等。通常海马硬化的形成多起源于儿童期或青少年期。关于儿童期高热惊厥与海马硬化的关系以往并不明确, 众多研究的结果并不一致。

ILAE 分类工作组建议将癫痫病因分为 6 大类:遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因不明。

病因学的重要性在于，在明确诊断病因之前，仅对症治疗，在明确病因之后可以选择针对病因的治疗方案。

在病因不明的颞叶癫痫中，我们需要警惕的是遗传性和自身免疫性癫痫。并且在伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫中，海马硬化的病因往往不明，很多是由于自身免疫因素导致的。

2017年，ILAE 对癫痫的新分类引入“癫痫免疫病因学”的概念：自身免疫性癫痫定义为“直接由自身免疫性疾病引起且癫痫发作是核心症状”

Geis等提出 AE 非急性期至少随访 1 年后仍出现癫痫发作或需要长期抗癫痫治疗才可考虑为自身免疫性癫痫，在急性期或者随访期间出现的癫痫发作应该考虑为自身免疫性癫痫发作。

自身免疫性癫痫的共同特征：

1.发病前常有病毒感染

2.成人新发癫痫特别是颞叶癫痫的常见病因

3.癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是AE常见的首发症状:以SE甚至新发难治性SE(new onset refractory status epilepticus，NORSE)、非惊厥性局灶性SE起

4.发作形式多样

5.常对AEDs耐药

6.其他:自身免疫性癫痫患者本人或其1级亲属中，常患有自身免疫性疾病(如1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎等)或者肿瘤

除癫痫发作外，自身免疫性癫痫患者常伴有认知减退、精神障碍、运动障碍、自主神经功能紊乱、视神经/脊髓病变、肌无力、脑干一小脑变性等综合征，其中每种自身抗体均有其较为突出的临床特征

主要临床表现：

⑴具有自主神经和（或）精神的症状以及某些特殊感觉

（如嗅、听）现象（包括错觉在内）

最常见的是上腹部一股气往上冲的感觉

⑵出现口--消化道自动症的典型症状，也常随之发生其它自动症，约持续大于1 分钟。经常出现发作后意识混乱，发作后遗忘症，恢复是逐渐的。

其中具体表现为：

杏仁核-海马发作：为边缘叶发作最常见的发作形式，表现为上升的上腹部不适感、恶心、显著的自主神经症状及其它症状、包括肠鸣、嗳气、面苍白、面发胀、面潮红、呼吸抑制、瞳孔扩大、恐惧、惊慌及嗅--味幻觉。

扣带回发作：可有复杂的运动姿势自动症，自主神经症状及心境和情感的改变。

眶额区发作：初始时表现运动和姿势性自动症，同时可伴有幻觉和错觉及自主神经症状。

岛盖发作：特点包括咀嚼、流涎、吞咽、喉部症状、言语停止、味幻觉、上腹部先兆、恐惧及自主神经症状。

目前由于对自身免疫性脑炎及自身免疫性癫痫的认识及研究逐渐增多，很多自身免疫性癫痫能查出明确的自身免疫性抗体，如 LGI1、Caspe2、NMDAR、AMPAR、GABAbR、Hu、Ri等。

在我门诊就诊的颞叶癫痫患者中，有一部分患者经查自身免疫性脑炎抗体为阳性，免疫治疗有效。因此，高度怀疑免疫性病因是此类患者的病因。找到了癫痫病因，就可以针对免疫性病因进行针对性的免疫治疗，如激素冲击，IVIG，血浆置换，免疫抑制剂等。从而达到治疗效果。

总结：

遗传性癫痫不一定有家族遗传史，有的患者是新生突变，即父母是正常的，子代出现新的基因变异。遗传性癫痫也不一定一出生就得病，在儿童青少年、甚至成年也可起病，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。查明病因，对治疗、预后和遗传咨询均可能有帮助。

自身免疫性癫痫常常表现为颞叶癫痫，伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫常有自身免疫因素。并且，自身免疫性癫痫往往抗癫痫药物治疗控制不佳，常表现为药物难治性癫痫。

免疫性病因有针对性的免疫治疗，因此为了提高颞叶癫痫患者的诊疗效果，需要进一步重视自身免疫病因。