颈动脉内膜剥脱术

颈动脉内膜剥脱术

Jared Feinman, MD

Nina Singh-Radcliff, MD著  杨博宇 译  陆秉玮  校

基础

描述

概况

l 颈动脉内膜切除术（CEA）是一种通过从内部解除颈动脉狭窄以提高脑血流灌注的开放性外科手术。

l 在胸锁乳突肌前缘做一斜行切口，然后在颈动脉分叉上方将颈阔肌一分为二；肩胛舌骨肌通常也会被切开，颈动脉筋膜此时可被突破以暴露颈总动脉（CCA）。

l 用一软质、不易压损的夹子钳夹颈内动脉（ICA）随后钳夹颈外、颈总动脉以创造出“缺血”的手术区域。在夹子上下安置分流器以保证大脑的血供。

l 在颈总动脉内行动脉切开术，切口一直延伸越过颈内动脉阻塞处，随后取出斑块。

l 动脉闭塞的原因可能是原发性闭塞或斑块导致的，术者应在患者离开手术室前对其神经状态进行评估。

l 粥样斑块形成的栓子可能在钳夹或取出斑块的过程中被挤压走并上行至脑，造成脑梗或短暂性脑缺血发作（TIAs）

l 行CEA还是内科治疗的决策取决于梗阻程度，有无临床表现，以及相关危险因素（1）。

—70%-99%狭窄/有症状：行CEA，将2年内发生脑卒中的风险由26%下降至9%

—50%-69%狭窄/有症状：考虑行CEA，尤其是对于预期寿命超过5年的男性，手术中发生死亡/脑卒中的风险<6%。

—<50%狭窄/有症状：内科治疗。

—60%-90%狭窄/无症状:考虑行CEA，尤其是年龄<75岁，预期寿命超过5年的患者，手术中发生死亡/脑卒中的风险<3%。

—<50%狭窄/无症状：内科治疗。

l 颈动脉血管内血管成形术和放置支架同样可行。它包括经股动脉切开，穿入导管，球囊扩张（血管成形术），并置入支架使动脉通畅。相比CEA，它们的发病率和致死率更高并有更大的再狭窄风险。

体位

l 仰卧位

l 头部伸直并转向对侧

l 旋转肩关节以帮助手术暴露

切口

在左/右颈动脉上行2英寸切口。

预计时间

2-4小时

预计出血量

50-250ml

住院时间

2-3天

手术特殊器械

l X线透视器，静脉造影剂

l 血管分流器

流行病学

发病率

l 脑卒中在美国人的死因中排名第三，每年有700000例脑卒中发病病例（其中200000为复发）

l 美国每年行CEA术的次数为180000次，此外还有30000台颈动脉支架置入术。

患病率

高龄，男性，高血压，吸烟，糖尿病，高血脂，高同型半胱氨酸血症

致病率

l 5-7%行CEA的病例术后患脑卒中（栓塞性或缺血性）

l 0.06%的病例患颅内出血（其中60%死亡）

l 围手术期心肌梗死风险增加

麻醉剂目标/指导原则

l 有严重合并症的患者

l 肝素化，有必要时使用鱼精蛋白

l 脑卒中是最严重的并发症，因此，术前、术中（如果可行的话）、术后的神经功能评估尤为重要。

术前评估

症状

l 常无症状，在其他疾病的检查中被发现或检查中闻及主动脉血管杂音。

l 表现为TIA（短暂性脑缺血发作）或脑卒中。

病史

l 基本神经功能评估；有症状的患者往往有TIA或脑卒中史。

l 大脑、冠脉、肾脏以及周围血管疾病的评估。

l 评估对侧颈动脉狭窄情况，因为这可能会影响术中的侧支循环。

体征/体格检查

颈动脉杂音

用药

l 他汀类药物

l 抗血小板药物（阿司匹林，IIB/IIIA）

l 降血压药物（β受体阻断剂，钙通道拮抗剂，ACEI/ARB，利尿剂）

实验室检查及影像学检查

l 肌酐

l PT/PTT，INR

l Hb

l 应用利尿剂、ACEI或肾功能不全患者应检测电解质

l 颈动脉多普勒超声

l 颈动脉造影

l 核磁共振血管造影法（MRA）

l 计算机X线断层摄影术血管造影法（CTA）

伴发器官功能不全

l 冠心病

l 周围血管病

l 慢性阻塞性肺病（COPD）

l 肾功能不全

治疗

术前准备

术前用药

l 围手术期可应用β受体阻断剂，该药物被证实可降低心脏病的发生率和开放修复的死亡率，但是它可能导致脑卒中，降低心率。

l 围手术期应用他汀类药物可缩短患者住院时间，减少术后并发症，减少肾脏并发症，减少开销。

特别应注意告知同意

l 输血告知同意

l 如果要应用局麻药或镇静药，应讨论镇静的目的。

术中关注

麻醉药的选择

l 局部麻醉：浅表和/或深部颈髓阻滞。

—优点：可进行清醒神经试验并减少血流动力学变化。能减少血液分流器的使用。

—缺点：缺少对病人身体的介入，不能保证麻醉药物对于神经功能的保护。如果因脑卒中、癫痫、焦虑、失血及缺氧必须实行气道保护，这并不能在患者处于最佳状态时进行。

全身麻醉（GA）同时气管插管

—优点：保护气道，控制手术范围，可应用对神经功能有保护性的麻醉药。减少全过程的成本。

—缺点：血流动力学改变，不能进行术中神经功能检测。

l 颈动脉外科手术全麻药于局麻药对比（GALA）试验证实两者对于脑卒中和死亡的影响并无明显差别。

监护

l 动脉置管；如果有恶性血流动力学紊乱可考虑在病人清醒时放置。

l 清醒神经试验（如果可行的话）

l 间接神经功能监测

—血流/压力

○残端压力：将针尖感受器头朝夹子插入血管以监测颈内静脉侧支循环的反向压力。压力控制依外科医生而定。对有临床意义的缺血并不是非常敏感或特异。

○在颧骨弓处行经颅多普勒（TCD）以通过Willis环评估大脑中动脉的血流。TCD也可发现微栓子，但往往无临床意义。TCD对操作者依赖性较高，并且它的位置可能会影响外科手术范围。

—功能

○脑电图（EEG）：目前应用原始脑电图及加工后脑电图。完整的脑电图会因大脑缺血而发生改变。但也有因麻醉引起脑电图变化、无法检测深部器官的缺血、需要受过特殊训练的人员解读脑电图等诸多应用限制。

○SSEP（体感诱发电位）：监测从外周神经向感觉皮层的信号传导（可识别深部器官的缺血）。麻醉药可使其振幅降低。同样需要专业人员操作。

○MEP（动作诱发电位）：监测从运动皮层向外周神经的信号传导。相比较SSEP而言更易受麻醉剂的影响，肌松药不能使用。需要特殊训练过的人员。

—消耗

○JVO₂：将导管放置在颈静脉球以监测SpO₂。取决于动脉氧饱和度，大脑血流量（CBF）和CRMO₂。尚不确定其是否对缺血敏感或特异，并且没有明确的阈值。

诱导麻醉/气道管理

l 如果选择EEG作为监测神经功能的方式，对其基线的读数的优先级要大于诱导麻醉。

l 慢速，在掌控中的诱导麻醉可避免和治疗在达到完全深度麻醉的过程中可能使缺血恶化的明显的低血压。

维持

手术中牵拉颈动脉窦可刺激迷走神经，导致低血压及心动过缓。应放开牵拉，如有必要可应用胃肠宁/阿托品。局麻药的渗透可阻滞该反应的发生；但可持续至手术后的时期。

l 肝素化的优先级高于颈动脉横断钳闭术。

l 横断钳闭会通过激活压力感受器、刺激交感神经而引起高血压。这可能需要治疗，但重要的是不应过度治疗而引起低血压，加大缺血发生的风险。

l 是否安置支架以保证末梢血管的流量取决于外科医生的偏好。有的习惯常规安放支架，而有的则仅在有指征时这么做。（神经监测结果的变化提示有缺血的情况）

l 横断钳闭过程中引起的高血压是通过Willis环从侧支和对侧颈动脉向脑部加大供血的表现。

l 松开钳闭时往往会伴有反射性的血管舒张和心动过缓。

拔管/苏醒

l 避免致使恢复中断的咳嗽、震颤和高血压。

l 术后应进行神经功能更检查（对于清醒且有定向力的病人是获益的）

术后护理

床边高质量护理

l 遥测或重症监护以进行多次神经功能检测和严格的血压控制。

l 术后应开始或继续使用抗血小板药（氯吡格雷、阿司匹林），他汀类药物，β受体阻断剂。

l 颈部血肿扩张会压迫气道。

镇痛

l 疼痛一般会减轻，尤其是应用了局麻药之后。

l 若病人处于禁食状态则经静脉病人自控镇痛（PCA），之后使用NSAIDs和类罂粟碱。

并发症

l 5%-7%的CEA术后病人会并发脑卒中（缺血性或栓塞性）。

l 5.5%的病例有血肿。

l 脑过度灌注综合征（CHS）会导致大脑水肿。过度灌注的定义是比术前的灌注量增多>100%。它的病因是颅内血压自动调节机制的破坏，高血压，缺血-再灌注损伤。CHS表现为身体同侧头痛、癫痫、局灶性神经系统症状组成的三联征。

l 3%的病例有癫痫。

l 颅神经损伤，（关于发病率的报道从1%-30%不等）尤其是舌下神经。

l 0.06%的病例患颅内出血（其中60%死亡）

l 狭窄复发

l 围手术期心肌梗死风险增加

参照词

l   脑电图（EEG）

l   体感和运动激发电位

ICD编码

ICD9

433.10 颈动脉闭塞和狭窄不伴脑梗

ICD10

l I65.21 右颈动脉闭塞和狭窄

l I65.22 左颈动脉闭塞和狭窄

l I65.29 未指定的颈动脉闭塞和狭窄

临床要点

l 围手术期应继续使用β受体阻断剂和他汀类药物。有证据表明开始应用这些药物可以使存活率提升，而中途停止用药会使致残率和死亡率升高。

l 应用全麻药与应用局麻药对预后影响相当。

l 因CEA而引起的栓塞性或缺血性脑卒中的风险是值得警惕的，需进行一系列神经功能检查并记录。