直肠粘膜活检在“疑似先天性巨结肠”协诊中的临床应用

1为什么需要“直肠粘膜活检”?

先天性巨结肠的诊断标准程序为根据临床表现和钡灌肠造影、肛门直肠测压、直肠粘膜活检。因新生儿期肠管扩张不明显，钡剂灌肠诊断率只有60-80％；肛门测压法因正常新生儿期直肠肛门松弛反射未完全建立，诊断率也仅70％。因而采用经肛门直肠粘膜活检和直肠粘膜乙酞胆碱酯酶染色法诊断HD，诊断符合率近100％。由于神经节细胞位于肠壁两个部位:①粘膜下神经丛;②肌间神经丛(外侧纵行肌和内侧环形肌之间)。尽管粘膜下神经丛内的神经节细胞不像肌间神经从内的典型而易于分辨，但单克隆抗体免疫组化技术可弥补并提高诊断的准确性，因此，“直肠粘膜下层神经节细胞的正确识别是诊断HD的关键”。鉴于此，借助“直肠粘膜活检”获取小块直肠粘膜及粘膜下组织，连续切片观察肠壁粘膜下层有无神经节细胞，以及神经纤维有无异常增生来排除或确定先天性巨结肠，成为诊断HD的金标准。

2“直肠粘膜吸引活检钳”的工作原理和操作

活检钳主要有四部分组成：①活检囊(护刀套)直径6mm的中空囊，侧壁有2mm直径的吸引孔。②切割装置:圆柱形的360°可旋转使用的高铬成分切割刀，能切割吸引孔吸进的组织。③负压装置:当前己不用负压表和负压泵，简易活检钳在活检囊表面有负压孔，借导管与注射器相连。④)连接部及手柄，连接部为密封的不易弯曲的软管，一端与活检囊相连，另一端与手柄相连，软管标有刻度手柄通过内置弹簧与切割刀相连，牵拉手柄即能将组织切割。操作时，忠儿曲髋侧卧或截石位，将活检钳头部插入肛门3cm处(目前认为齿状线上方1.5-2.0cm为最合适取材部位，过低则在齿状线附近，神经节细胞生理稀疏区，易造成诊断假阳性;过高则有可能遗漏超短段型巨结肠。注:新生儿齿状线到肛门1cm)，将吸引孔紧贴在直肠后壁。助手用10-30ml注射器作负压吸引持续数秒钟，使粘膜及粘膜下层组织进入吸引孔内，手拉切割器，操作者瞬间向前推进切割刀，切掉吸引孔内的直肠粘膜组织。取出活检钳，旋下活检头。将切下之粘膜及粘膜下层组织平推在纱布上找到并将切掉的直肠粘膜组织放入浸有生理盐水的纱条内或福尔马林溶液内，送检。注意观察患川有无出血和穿孔.。若有活动性出血可考虑填塞去中肾上腺素纱球于肛门直肠内，一般均可获良好的止血效果。

3直肠粘膜组织的病理学切片

切下来的珍贵的小片粘膜和粘膜下组织应该如何切片，才能最大程度地提供有效病理学信息呢?由于各年龄组小儿直肠粘膜神经节细地密度不一致，故病理切片结果的诊断准确性与“连续切片数目”有关。切片张数应足够多，以确保没有取在两神经丛之间而造成漏诊。年龄越大，两神经从间距越宽，所需病理切片张数就应越多。曾有学者根据不同年龄小儿直肠粘膜下神经节细胞密度测定，推导出新生儿期连续切片不少于16张，1岁以后儿童连续切片数需在43张以上才能保证正常小儿直肠粘膜下层可见神经节细胞，当前，新生儿切片一般在30张左右，其它年龄的小儿在45张左右。

4直肠粘膜吸引活检钳检查和直肠粘膜活检手术的选择

这两者主要是年龄的差别，小婴儿可以选择吸引活检，前者需要镇静，但获取组织少，可能需要多次重复检查，对＞1岁患儿，还是建议行直肠粘膜活检手术，尽量取粘膜及粘膜下层组织，此外对于临床表现高度怀疑先天性巨结肠的患儿，我们还是主张行直肠粘膜活检术，尽早明确诊断，及时灌肠，有利于手术根治，也有利于术后肠道功能的?期恢复。至于很多家长对直肠粘膜检术需要麻醉的担忧，目前文献报道没有统一的定论，至少麻醉及手术过程平稳，没有缺氧等情况对患儿的影响是微乎其微的。