腰椎间盘突出，开刀和微创哪种更好？

腰椎间盘突出，如果保守治疗效果不好，需要考虑手术治疗，那么开刀和微创哪种更加合适呢... ...

相信很多朋友肯定在网上或者朋友那里都咨询过，然后越看越困惑，有说开刀好的，开放减压更彻底、不会复发；当然也有说微创更好的，微创更安全、创伤小。

因此，本篇科普的目的就在于指导您做出最佳的选择... ...

首先，如果您是单纯一个节段的间盘突出，推荐您做微创手术。

大量国内外发表的研究已经表明，针对单节段间盘突出，椎间孔镜微创手术完全可以获得与开放手术一样的疗效，但是手术并发症发生概率、出血量、恢复时间、住院时间、费用等方面相较于开放手术明显更少。

其实，许多朋友担心的是微创手术复发的问题，是的，微创手术确实存在间盘再突出，也就是复发的可能，总体概率大约在5%左右。那么为什么会复发呢？原因在于微创手术取出的是突出到椎管内压迫神经的间盘组织，而不取出位于椎间隙内的正常椎间盘组织，见下图。

如图内所示，右边圈圈内未突出到椎管内的间盘组织，而左边为还位于正常椎间隙内的间盘组织

由于取出的只是突出的间盘组织，那么位于椎间隙内的间盘组织也有一定几率会继续突出到椎管内，造成所谓的“复发”。

但是，大家需要知道的是，如果是常用的一种开刀手术（针对不打的钉子、不做融合的单纯开窗手术），同样也只取出突出间盘组织，不动椎间隙正常间盘组织，也一样存在复发概率，研究表明两者复发概率基本一样，因此微创手术完全可以取代开窗开刀手术，达到相同的疗效，而且创伤更小。

那么有朋友会问，为什么做微创的时候不把椎间隙内的正常间盘组织也取出来，这样就不会复发了。原因在于，正常椎间盘组织是有用的，它相当于两个椎体之间的缓冲垫，腰椎正常的活动都需要靠它来支撑以及缓冲压力，就像我们膝关节中间的半月板软骨的作用一样。如果全部取出来，那么就是两个腰椎椎体直接互相碰撞、摩擦，您可以想象其中的疼痛（见下图）。

相较于上一节段，红圈画出的椎间隙塌陷，上下椎体直接摩擦，骨质增生硬化

另外一种开放手术，会把正常椎间隙组织全部取出来，然后用一种假的材料替代（cage）支撑正常椎间隙，这就是开刀融合内固定手术。见下图。

红圈画出的是开放手术放入了融合器，取代正常椎间隙间盘组织

这样做的开放手术确实更加彻底，不会存在复发问题，一般来说疗效不错，但是开放手术肯定创伤和风险都更大。另外需要知道的是由于打钉子固定住椎体后，椎体的活动会出现障碍，这样做手术节段的上下节段在腰椎活动时应力增加，相互作用力、摩擦力均会明显更加，因此随着时间推移（数月到数年时间不等），会出现手术节段上面或者下面的节段出现椎间盘再次突出或者椎间孔继发狭窄的情况，我们称之为“临椎病”。这种临椎病的发病概率是100%的，但是引起症状的概率也高达7.8%。见下图。

该患者以前做了45和51节的开放手术，但是手术上一节也就是34节又出现了间隙塌陷，右边核磁可见新的椎间盘突出，即临椎病。

因此，并非开刀手术就能一了百了，可能短期内能够取到不错疗效，反而在后期出现比较棘手的“临椎病”问题。所以我反复提出一个观念，椎间盘突出并没有根治的手段，只有更适合您的方法。对于单纯间盘突出如果保守效果欠佳，推荐您首先考虑微创手术治疗，因为它更加安全、微创，也能够达到和开刀手术一样的满意度，而且后期就算复发，可以再次通过微创手术解决。

大家注意，上面我反复提到的是单纯间盘突出，但是如果患者并不是单纯间盘突出，比如如果合并腰椎椎体滑脱、多节段椎管狭窄、严重多节段退变等其他复杂情况，那么此时微创就不一定是最佳选择，可能开刀手术更加适合。见下图。

但是，针对老年人，特别是年龄大，合并众多并发症（高血压、糖尿病、心脏病）的患者，开刀手术出现心血管意外的风险太高，所以要仔细权衡利弊，如果评估风险过高，不宜开刀手术，那么也可以考虑微创手术治疗，实际我们临床诊疗过程中，大量此类患者通过微创手术也取得不错疗效，但是当然相较于单纯间盘突出微创手术疗效没那么确切，也缺乏远期疗效的随访研究。

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北京大学第三医院疼痛医学中心

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