规范化抗痨是结核治愈的希望

肺结核是一种呼吸道传染病，据WHO统计，我国结核病发病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多药/耐利福平结核约7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以说：我国不仅是乙肝大国，也是结核病大国，这个帽子不好戴啊！作为传染科医生，我们背负着消除传染病的历史使命，我曾说：规范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同样，规范化抗痨也是结核病治愈的希望！

众所周知，治疗结核病的基本药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，近10年来还有新开发的利奈唑胺等等，除了常规剂量外，还有特定的疗程。一般初发患者经过3个月的规范抗痨治疗，可以痊愈，也有的患者初次感染结核就是耐药菌株，专业上称为“原发耐药”，这样采用常规的4联疗法很可能无效。因此，许多结核病治疗机构引入了耐药芯片检测技术，用来评估药物敏感度。

在本院，有许多来自基层医院的结核病转诊患者，他们往往因为长期咳嗽（医学解释：咳嗽症状超过3周，而常规治疗无效者）首先就诊于当地结防所，给予异烟肼+利福平治疗，或给予板式组合抗痨药（关于这类药的介绍详见本人网站文章《板式组合抗痨药的优缺点》）治疗，其实并不规范。对于这个问题，我专门咨询过本院结核病老专家，他们不建议使用板式组合抗痨药，其优点是：板式组合药是将每日需要服用的药量集中于一个“泡版”，例如常规剂量下的抗痨方案异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，将每日所需服用的药物集中于1个“泡版”便于患者服用，这样不会造成患者漏服及剂量错误，但缺点是：当出现药物不良反应时，你并不知道是那一种药物引起，那么，医生为了查明原因，往往会采取全部停药的方式再从最有可能发生药物不良反应的方面入手，重新摸索治疗方案。例如，患者用药后出现了皮疹、药物热，医生怀疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但问题没有解决，患者还是不断有皮疹，这样又停用了异烟肼或其他可能的药物，结果是：治疗不规范，最终导致耐药！近些年，WHO所推荐的“固定剂量复合剂”（FDC）是将2种以上不同抗结核药物按一定的剂量配方，制成的一种复合制剂，例如“卫非宁”是利福平与异烟肼的复方制剂，同时含有利福平及异烟肼成分，其中各药物成分的剂量分别是：利福平150mg，异烟肼100mg,其用法是每日3片，如果不用复方制剂，利福平与异烟肼的常规剂量都是每日3片，这样每日需要服药6片，由于药物颗粒大，而且许多患者都是将6片“一把1次性吞服”这对于肠胃功能不好者，由于化学药品对胃肠的机械刺激作用，就很容易造成恶心呕吐的副作用，一旦出现服药后呕吐，就可以说“你这次服药失败了”，而患者又不愿意或不可能补服已经漏服的药物，因为他们根本不知道自己呕吐出来的究竟是哪种药物成分，而补服全部无疑又会增加发生诸如“肝损伤”“药物不良反应”的风险，如果采用FDC就可能不会出现这种情况，这样也保证了治疗的规范化。还有具体疗程的问题，对于初发的痰菌阴性的结核，常规疗程有3个月，但还要视病灶恢复程度来决定是否需要继续治疗。笔者在临床实践中发现：有的患者检查痰菌阴性，在3个月的抗痨期内因为突然持续数日的高烧不退而复查CT发现病灶扩大或者出现新病灶，例如真菌性肺炎等，这样，3个月的疗程可能是不够的，需要延长疗程或要考虑一下是否出现耐药等情况。因此，在决定化疗伊始，临床医生一般都要询问既往治疗史，是否出现过耐药等情况，目的是尽快安排合理的治疗方案，这与乙肝抗病毒初始药物选择是一样的道理，（明知道你耐受不了干扰素治疗，还使用干扰素）这样不仅浪费钱，浪费时间，还可能导致病情恶化。本院在武汉地区率先推出的“结核耐药芯片”检测技术，就是为可能发生的耐药情况做的前瞻性考虑与评估。

在临床实践中，还发现患者对于自己所患结核病的类型一无所知，其实，将结核病进行分类、分型对于临床实践是具有指导意义的。例如结核性胸膜炎的常规疗程是1年，其中有许多病例是痰菌阴性者，如果按照菌阴肺结核的方案只用3个月后停药，约半数左右可能会复发。因此，在受理结核病咨询时，我会特别重视对患者的病史询问，“您的结核病具体是哪个类型”“是否曾经有过耐药或不规范的治疗”？

总结：与乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚无有效的抗病毒方案能够保证彻底治愈，只能达到“功能性治愈”，而结核病只要能够早期及时诊治，一般都可临床痊愈，请患者朋友们务必记住：规范化抗痨是结核治愈的希望！