腰椎间盘突出症的病理基础、手术指征及方法选择（转载）

一、腰椎间盘突出症致腰腿痛的病理解剖基础

现代研究表明，所有脊柱结构都富有神经分布，而且都是多节段重叠性的，只有椎间盘的内层纤维环和硬膜囊的背侧缺乏神经支配，多种脊柱的组织结构都可直接或间接地引起疼痛，但是由于脊柱组织的紧密性和神经分布的丰富和重叠，难以区分明确的致痛组织。下面将分别讨论椎间盘、椎间关节、神经根和背根节。一般认为，上述组织是产生腰腿痛的组织或参与腰腿痛的传导和调控。

（一）椎间盘

椎间盘具有多重感觉神经支配，其外侧部和前纵韧带接受灰交通支的支配，后外侧部除接受灰交通支外还接受窦椎神经的支配。椎间盘的感受器呈不均匀分布，大部分分布在外侧，小部分在后侧，而前侧应更加稀少，其密集分布区也是椎间盘易损伤的部分。由于椎间盘受多重神经支配，形成空间总和而加速疼痛冲动的传入。在正常情况下较轻疼痛冲动的传入可能受到弥散疼痛抑制阀门的调节。交感介导也可加重疼痛，自主神经末稍分布于脊柱上，可引起恶心、出汗、烧灼感等，这种交感的传入活动可兴奋A—纤维机械感受器，引起的疼痛感受。

组织学观察发现，椎间盘的微创伤可以不愈合。这一现象是否由于椎间盘无血管之故还不清楚。可能是微小的创伤不足以引起炎症和愈合反应或椎间盘无血运特性限制了炎症和愈合反应。不良愈合导致组织强度的下降，易于再损伤，而反复的损伤最终导致持续的炎症，炎症又使疼痛感受器敏感。

（二）椎间关节

椎间关节及其有关结构都受来自脊神经下行背支的丰富支配。来自椎间关节的传入纤维主要是Ⅲ型和Ⅳ型纤维，其丰富的神经末稍在关节囊形成细密的神经丛。关于滑膜皱襞的痛觉神经分布颇有争议，最近有人通过电镜、嗜银染色和免疫荧光染色，发现椎间关节内隐窝和滑膜皱襞内滑膜下组织有神经纤维和P物质，这提示了这一区域内神经感受器具有疼痛感觉功能。显然，椎间关节神经的多重支配性与椎间盘相似，因而前述的疼痛机制都可发生于椎间关节。但椎间关节也有其特殊性，它是有血液供应的，因此，炎性反应的血管作用更大，这对愈合有利，但也可导致过度增生，引起椎间关节的退行性变，椎间孔狭窄而压迫神经根。滑膜炎、退变和滑膜皱襞的嵌顿也是椎间关节疼痛持续和复发的原因。

（三）神经根

椎管内“紧密”的解剖特点意味着一种组织的炎症或移动将刺激或影响其它组织，并造成一个第二疼痛源。机械的压迫和炎性致痛物的存在会降低痛阈，因而引起疼痛。这种紧密构造，使和神经根处在变成第二疼痛源的危险之种。从结构上看，神经根易于损伤，它是包裹在一层薄膜中，无神经外膜抵御机械应力。神经根的压迫性损伤可以造成神经内毛细血管通透性增高，导致水肿形成；同时由于神经内液压的升高而影响神经根的营养输送。这一机制对于为结缔组织紧密包裹的神经根节段尤为重要，因此椎间孔部的神经根比中央的马尾神经更容易发生所谓“嵌压综合征”。

神经根的血供近端来自脊髓血管，远端来自节段动脉中间支。这两个系统在神经根的外三分之一相吻合，该部的血管网发育不充分，是一个易损伤部位。周围神经内毛细血管网，存在有类似与血—脑屏障的血—神经屏障，神经根是否有类似屏障尚有疑义。实验研究表明，神经根毛细血管内血浆白蛋白向神经内的运转少于背根节和周围神经。如果神经根中确实血—神经屏障，发育程度也不及周围神经，因此，神经根就更容发生水肿。Parke等认为，静脉淤血是造成神经根性疼痛的一重要因素，他们发现，严重椎管狭窄伴有间歇性跛行患者的神经根中动脉未见明显和血管闭塞，而静脉却明显减少，大量的动、静脉短路开放。

（四）背根节

从解剖学角度看，背根节是机体内、外环境与脊髓联结纽带。背根节中的感觉细胞体对机械移位高度敏感，可自发性放电，这种自发放电并受周围神经损伤的显著影响。背根节神经膜本身就是十分敏感的机械刺激所激活。Lindblom首先提出背根节是腰痛的调节器，他认为，鉴于背根节的血供特点和其紧张的关节囊，机械压迫可以导致神经内水肿，并进一步造成细胞体的供血减少，而背根节功能障碍和疼痛可能与之有关。

背根节是多种神经肽的制造场所，许多神经肽是炎症前体（如P物质），它们由细的初级传入神经中释放出来后，作用于肥大细胞引起一系列其它炎症因子的释放，如组织胺、血清素和白三烯等，这此因子使血管扩张和通透性增强，促发炎症，同时又使疼痛感受器敏感。由此可见，DRG与放射性皮区疼痛和痛觉过敏有关。

二、腰椎间盘突出症病理类型及其转归

LDH病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。分类方法很多，如Spengler将LDH 分为三型：凸起型（protruded）、 突出型（extruded）和游离型（sequestered）。 国内周秉文结合病理观察及临床实践，提出凸起、破裂、游离三型分类法。国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)提出退变型（如DARK DISC）、膨出型、突出型、脱出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）和游离型6型分类法。不论如何分类不外乎以下四种病理形态和基本概念。

（一）膨出（bulging）

为生理性退变，其纤维环松弛但完整，髓核脱水皱缩。表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘，常出现椎体前缘的牵拉性骨赘，一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、节段性不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压，如行髓核摘除势必膨出更加严重，出现越治越重的临床结果。

（二）突出 (protrusion)

为髓核破入纤维环内但纤维环外层尚完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，大多数无症状，部分患者出现典型根性症状和体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可回纳，但由于破裂的纤维环愈合能力较差， 也会继续突破纤维环而成为脱出型或游离型。

（三）脱出（extrusion）

后纵韧带尚完整，纤维环完全破裂，由于后纵韧带的回纳作用有限、纤维环愈合困难!对于有明显症状的脱出多难于自愈， 保守治疗效果相对较差，多需手术治疗。 也有少数出现突出组织重吸收。根据突出的部位（后外侧、中央型）、大小及其与神经根的关系表现为不同临床特点，而且可以突破后纵韧带变为游离型。

（四）游离（sequestration）

突出髓核与相应椎间盘不连接， 可游离到硬膜外，也可游离到病变节段的上或下一节段、椎间孔等，其转归表现为或与神经根粘连、或重吸收，与此相对应的临床表现为持续性根性症状、椎管狭窄症状或者吸收自愈。此型常需手术治疗。

此外、还有一些特殊类型的LDH，如硬膜内、椎间孔内或外（极外侧型）、终板和椎体内突出等，均有其特殊的相应表现。

三、腰椎间盘突出症的手术指征

1. 当保守治疗失败，就应该考虑手术。

2. 最适合手术的患者是单侧腿痛或疼痛主要集中在一侧的患者，其疼痛放射至膝关节以下，症状持续6周以上，经休息、抗炎治疗或硬膜外激素治疗缓解，但保守治疗至少6-8周后，症状又复发至最初的严重程度。

3. 出现马尾综合征伴有明显神经功能损害，特别是大、小便功能障碍时，必须急诊手术。

4. 伴有间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，非手术疗法一般不能奏效，应尽早手术。

5. 合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，应该手术摘除突出的椎间盘组织，同时行腰椎融合术。

6. 手术治疗腰椎间盘突出症，主要目的是解除腰腿痛症状，而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能消除，这类患者应慎重选择。

四、腰椎间盘突出症手术方法选择

（一）椎间盘髓核摘除，神经根减压手术

1、传统开放椎间盘髓核摘除术

腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪。作者曾报告104 例术后随访8~20 年( 平均12.66 年) 的优良率, 开窗组为83.8%, 半椎板切除组为77.3%, 全椎板切除组为43.5%。青岛大学医学院附属医院对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上, 总优良率为85.71%, 随访3~4 年时( 中期随访) 的优良率95.58%, 5~9 年时( 长期随访) 为85.82%, 10 年以上优良率为75%。此两组报告显示, 腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中, X 线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此, 国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合, 以保持椎间隙高度和腰椎稳定。事实上, 椎间隙狭窄可无腰腿痛症状, 椎间隙狭窄也并不一定出现腰椎失稳和神经根嵌压症状。成人L4 和L5 神经根的直径<7mm, 而L4/5 椎间孔的高度为19mm, L5/S1 椎间孔高度为12mm。这两个神经孔的面积为84mm2 左右。有作者指出，即使椎间盘完全消失, 两相邻的椎弓根上、下缘构成的椎间孔亦不会压迫神经根。因此, 经典手术并无必要考虑因术后腰椎间隙狭窄而常规行腰椎融合术。

2、介入治疗

1）化学髓核溶解术

化学髓核溶解术是第一项经过双盲、随机对照临床研究证实有效的经皮治疗腰椎间盘突出症的方法，最初使用木瓜凝乳蛋白酶酶进行椎间盘内注射。这项技术的目标是通过化学反应（木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶等）去除中央部髓核达到缓解神经根压迫的效果。该技术的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,使髓核组织溶解、水分释放,最终萎缩,造成椎间盘内压力降低,从而使神经根压迫得以解除。经过一系列临床研究,均证实木瓜凝乳蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效,美国FDA 于1982 年批准其在临床上应用,其优良率为70 %～80 % ,在严格选择的病例,其优良率可更高。Lecuire 等报告一组病例,经过8～12 年的随访,优良率尚有70 %。作为保守治疗和手术治疗之间的一个过度措施，可使70%的患者避免手术治疗。如果这种方法失败，一般需要手术治疗。但治疗结果较最初即使用椎间盘切除术差。Gibson等报道化学髓核溶解术在10年内有很好的临床结果。比经皮椎间盘突切除术更有效，但不如标准椎间盘切除术或微创椎间盘突切除术有效。由于过敏反应和不慎注入蛛网膜能引起神经并发症，在美国，这种技术已很少在运用。

传统观点认为这项技术适合于突出椎间盘局限在一个完整纤维环内，而不适合髓核突出到显微环和后纵韧带外的脱出型椎间盘突出症；有外侧隐窝或椎间孔狭窄者可由于髓核溶解后椎间塌陷使症状加重；较大的突出椎间盘髓核溶解后不能充分回缩；椎间盘脱出也不适合这种技术。但解放军304医院骨科对胶原酶化学髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的机制进行系统、全面的再研究，发现：（1）胶原酶对退变椎间盘组织和正常椎间盘组织均有溶解作用；胶原酶对突出椎间盘的溶解部位和范围不同于正常椎间盘：胶原酶能直接溶解突出部位髓核组织；对椎间盘中央髓核组织能有效溶解，但对软骨终板的损伤轻于正常椎间盘；胶原酶对软骨终板的损伤可能是胶原酶化学髓核溶解术后疼痛反应的主要原因；胶原酶化学髓核溶解术后髓核组织具有基质再生能力，溶解空腔逐渐由纤维软骨样组织或透明软骨样组织修复。（2）胶原酶能直接溶解椎管内移植髓核组织，能激发机体炎症反应促进对髓核组织的破坏和吸收。（3）胶原酶在体内有抗炎症反应特性。根据上述研究结果修正胶原酶化学髓核溶解术的适应症，认为对于椎间盘造影显示椎间盘破裂的突出椎间盘宜选择盘内注射胶原酶；椎间盘造影显示椎间盘未破裂的膨出椎间盘宜选择盘外注射胶原酶。

2）经皮椎间盘髓核切除术

经皮椎间盘髓核切除术(Percutaneous Lumbar Discectomy ,PLD)治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术没有注射酶类药物所产生的并发症,其优良率报道不一。在随机对照研究中,优良率为37 %～67 % 。其主要缺点是,手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压。因此仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。20 世纪90 年代初期该项技术在国内得到开展,但多为放射科医师进行。常见并发症亦为椎间盘炎以及术后复发。目前该技术在国外已趋于淘汰。但是此技术的出现有两个重要的贡献:一是刺激了特殊小型器械的开发,为现在微创脊柱外科器械的研制和发展奠定了基础;二是”三角工作区”的概念描述,即神经根、上关节突及椎体上缘之间的区域,目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。

3）经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术( Percutaneous laser disc decompression ,PLDD)是运用激光能量,将椎间盘气化,达到减小椎间盘压力使髓核回纳,从而减轻对神经根压迫的目的。最早在1984 年由Choy提出PLDD 的概念, Choy 和Ascher于1987 年首次报道了PLDD 试验结果和临床应用。与髓核溶解术和经皮腰椎间盘摘除术相比，PLDD 主要有以下特点: (1) 激光的能量比较容易控制,因而比较完全地“切除”髓核; (2) 可将200μ～600μ可屈光纤传递到深部组织; (3) 穿刺针较细,损伤小; (4) 没有严重并发症。PLDD 被认为是一个操作简便、安全有效、定位准确、操作时间短的新治疗方法。一般认为,激光气化一定量的椎间盘组织,椎间盘内的压力也随之减低,并减轻了对神经根的压迫，达到缓解和消除神经症状的目的。许多实验均证明,椎间盘的减压，不是椎间盘绝对量的减少。虽然可以减轻突出的椎间盘对神经根的压迫，但不能解决纤维环的凸出。因此，去除髓核的量和纤维环凸出的关系也是临床上关心的问题。

4）椎间盘射频技术

椎间盘射频消融术于1999年12月被美国FDA批准临床应用。椎间盘内RF热凝用于治疗腰痛。一种椎间盘内RF装置——椎间盘TRODE可沿着髓核后部与纤维环界面放置热凝纤维环病变部位。原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部,通过高温下分子分解，在椎间盘上切开多个槽道，降低椎间盘内的压力，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激，术毕再用热凝封闭。该手术对邻近组织的损伤极小，无热损伤顾虑。Finch等报道46例单节段经椎间盘造影证实的纤维环破裂患者，31例通过椎间盘TRODE热凝纤维环撕裂。剩下15例行保守治疗作为对照。在RF治疗后，VAS得分明显下降，在随访的12个月中，持续下降。而对照组，超过12个月未见VAS得分改变。使用椎间盘TRODE进行RF热凝撕裂的纤维环是治疗由于纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛的一个有效的治疗方法。

椎间盘髓核成形术是一种减压包容性突出椎间盘的微创技术。Sharp 和 Isaac在一项评价髓核成形术减压包容性椎间盘突出症的治疗效果的研究发现，在随访12个月中，全部成功率是79%，对于以前经历过手术的患者，成功率是67%，没有手术过的患者是82%。因此，作者认为这是一种很有希望的治疗腰痛的方法。Singh等则认为髓核成形术是治疗伴有或不伴有腿痛的椎间盘源性腰痛的一种安全和有效的治疗措施。这种技术仍存在着问题，去神经化和组织损伤后的长期结果还未知，安全性、有效性和长期结果不明确。

解放军304医院骨科在国内较早开展椎间盘射频髓核成型术治疗间盘源性腰痛，37例患者术后6个月优良率达到93.5%，术后24个月优良率仍达到81%。

3、微创手术技术

1）显微椎间盘切除术

1977年Caspar 和Yasargil首先报道显微椎间盘切除术。显微椎间盘切除术通常作为标准椎间盘切除术的修正技术。常规的脊柱切除术切口较长，需要进行广泛的肌肉剥离。显微椎间盘切除术通过很小的切口（15mm-20mm）达到相同的或更好的结果，减少长切口带来的不良结果。术中常使用手术显微镜放大手术视野，也可通过不同尺寸的管道，有限的切开椎旁组织进行超作。 Williams 将此手术推荐给舞蹈俱乐部，并促成了该手术在美国的流行。 后来Goald,Ebeling和Wilson 等的研究进一步证实，显微椎间盘切除术具有瘢痕形成少、出血少和并发症少等优点。2002年Maroon 等综述了2500例显微椎间盘切除术的有效率在88%-98.5%，手术效果相当稳定。 平均手术时间为30-60min，患者满意率在90%以上。 手术并发症如硬膜撕裂、神经根损伤和椎间盘炎等的发生率低于1.5%；只有不到5%的患者需要二次手术。Atlas在一个前瞻性的研究中对219名患者进行了椎间盘切除术，在最少1年的随访中，发现81.3%的坐骨神经痛症状获得改善。这个技术已成为治疗椎间盘突出症的金标准。

2）显微内窥镜椎间盘切除术

显微内窥镜椎间盘切除术（Microendoscopic Discectomy,MED）是脊柱微创化的重要标志，其技术本质与后路开窗手术大致相同。不同之处在于将直视手术变为监视器上手术, 切口缩小至2cm左右, 将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧。由于采用的内镜由光源、摄像入路二合一, 极轻液体光纤, 便利精巧的器械, 微型高速磨钻等高科技手段, 使MED 技术在达到外科手术减压效果的同时, 切除骨质病变和游离髓核，报道优良率在90 %以上，该方法可与传统的间盘摘除术相媲美。 McCulloch 指出,MED 可放大手术野、有良好的照明, 并且对一些肥胖的患者, 该技术较传统方法优越性更明显。而且, 助手、住院医生和参观人员可与手术者一样, 通过内窥镜或电视屏幕观察手术野, 在教学方面用处很大。对于多节段椎间盘突出,使用显微椎间盘切除术可最小限度破坏脊柱的稳定性, 减少术后瘢痕粘连的发生。

MED 手术与传统手术总体优良率,尤其是腿部症状的改善无显著性差异, 但术后恢复时间以及遗留腰部酸痛、腰部活动范围有显著差异。虽然这项技术很有前景, 但最近的研究表明MED 术后间盘再突出发生率或手术翻修率与传统的腰间盘摘除术无显著性差异。而且, MED 有其局限性, 尚不能完全取代传统手术。只有严格掌握适应证和娴熟的操作技术才是手术成功的关键。

3）侧后路内镜技术

基于侧后路经皮椎间盘摘除术技术，认识到经皮椎间盘切除术的局限性，国外学者逐渐发展了另外一种微创技术――内窥镜下椎间盘切除术。这是一项很有希望的技术，但对医师的技术要求很高。Yeung 和 Casper和几个欧洲研究者报道了通过内窥镜经椎间孔激光切除椎间盘术和内窥镜激光椎间孔切开术的早期治疗结果。这项技术适应于治疗保守治疗无效的极外侧或椎间孔处椎间盘突出或脱出，或椎间孔狭窄的患者。Yeung内窥镜系统（YESS）专门用于经皮脊柱内窥镜检查和椎间盘切除术。这个系统也用于其他脊柱技术。包括关节镜显微椎间盘切除术、木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶的应用、射频消融术、术中激素注射、激光椎间盘减压和去除术。

Tsou等报告采用经椎间孔镜下椎间盘摘除术和热射频纤维环成型术治疗椎间盘源性腰痛的临床结果。113例患者接受治疗，随访至少2年，临床疗效采用改良MacNab标准和问卷随访。结果17例患者临床疗效为优（17%），32例为良（28.3%），34例为一般（30.1%），30例为差（26.5%）,无神经并发症发生。

对于椎管内移位或脱出的椎间盘突出症类型，以往认为是侧后路椎间盘镜手术的禁忌症。解放军304医院骨科在YESS内窥镜系统的基础上，研制出经皮椎间孔成型的手术器械，在国内率先开展经皮椎间孔成型，椎间孔镜下椎间盘切除术，成功治疗了脱出及移位型椎管内椎间盘突出症，并把该技术成功地运用于L5S1节段。

（二）腰椎融合手术

腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 胡有谷等认为有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。 ( 3) 腰椎管狭窄症并腰椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( Ⅳ区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突出。

Resnick 等指出, 没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合, 除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。目前国内亦无腰椎间盘突出症经典手术行融合的中长期随访报告。腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速的现象仍然是难以防范的问题, 值得注意。因此, 对腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合应取慎重的态度。

1、PLF

Watkins于1953 年最早应用PLF 技术治疗腰背痛。早期的PLF 指单纯后路腰椎植骨融合技术, 随着内固定技术的发展, 如今流行的PLF 主要指后路内固定和植骨融合技术的联合应用。PLF 技术最主要的优点为: 易暴露, 并发症发生率低, 手术入路为广大脊柱外科医师所熟悉。主要缺点为不符合脊柱生物力学机制。作为目前临床最常用的腰椎融合技术之一, 需要特别强调的是该技术对于椎间盘源性腰背痛患者的疗效较差。

PLF 主要适用于: ( 1) 老年患者以及由于骨质疏松或其他并发症致不能耐受长时间手术的患者; ( 2) 大于两个以上节段的固定; ( 3) 腰椎不稳引起的疼痛。禁用于以椎间盘源性腰背痛为主要症状的患者。

2、椎间融合技术

椎间融合技术主要指ALIF、PLIF、TLIF 3 种术式。生物力学测试显示: 脊柱运动一般以相邻的两个脊椎和其间的椎间盘和小关节为一个运动节。脊柱各运动节的运动中心大多位于椎间盘内。在脊柱发生运动时, 接近运动中心的质点位移很小; 远离运动中心的质点则须作较大范围的位移。因此, 从生物力学角度分析椎体间植骨融合技术效果最好。椎间融合的主要优点包括: 符合脊柱生物力学机制, 可以保证最大的植骨融合面积, 有利于恢复椎间高度和椎间孔直径, 有助于重建腰椎生理前凸。尽管椎间融合术具有许多优点, 但在没有坚强内固定装置保护的情况下, 由于缺乏足够的机械强度和即刻稳定性, 植骨块经常塌陷、移位和脱出。上世纪70 年代以后出现的椎弓根内固定装置为椎间融合提供了坚强的保护, 使椎间融合技术成功率和临床疗效得到明显提高。

1）ALIF

1948 年, Lane 等报告应用ALIF 技术治疗退行性腰椎病变。然而由于该手术技术的不成熟以及有较多的并发症,当时并不为临床医师所重视。直到上世纪80 年代椎间融合器的出现以及手术技术的改进, ALIF 技术才迅速流行起来。该技术最大的优点在于无须剥离椎旁肌肉和牵拉神经即可获得椎间融合固定。

ALIF 技术并发症主要有两大类, 多数和入路有关, 其余多为椎间植入物的塌陷、移位与脱出等。该技术手术入路有经腹入路和经腹膜后入路两种, 具体选择与手术医师的经验有关, 多数医师习惯选用经腹膜后入路。Rajaraman 等报告60 例ALIF 患者, 38%发生并发症, 其中交感神经功能障碍6例, 血管损伤4 例, 运动神经损伤3 例, 性功能障碍3 例, 肠梗阻3 例, 静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1 例, 腹肌收缩无力2 例。

ALIF 主要适应证: ( 1) 椎间高度塌陷; ( 2) 椎间盘源性腰背痛; ( 3) PLF 术后假关节形成; ( 4) 骨质疏松致椎弓根螺钉内固定存在问题, 前路支撑以提供额外的稳定; ( 5) 畸形矫正。禁忌证主要包括, 绝对禁忌证: 严重的骨质疏松, Ⅱ度以上椎体滑脱。相对禁忌证: 肥胖, 腹部手术史以及年轻男性( 不愿冒射精障碍的风险) 。

2）PLIF

PLIF 技术最早由Cloward在上世纪50 年代报告。在早期, PLIF 技术通常指常规后路椎间融合, 无椎弓根螺钉等内固定联合应用, 并发症发生率较高, 故并不为临床医师所注意。随着椎间融合技术和内固定器材的改进。PLIF 技术对硬膜和神经根的牵拉, 增加了神经根损伤、硬膜破裂和硬膜外瘢痕纤维化的危险。此外, 该技术需要剥离大量的椎旁肌, 同时, 由于在高位水平易引起脊髓损伤, 导致严重并发症, 所以一般只适用于L2～S1 节段。

PLIF 主要适应证: ( 1) 需要广泛减压的椎管狭窄; ( 2) 椎间盘源性腰背痛和椎间盘突出; ( 3) 椎间盘摘除术后复发;( 4) 腰椎不稳; ( 5) 轻度腰椎滑脱; ( 6) 不适合ALIF 的患者( 腹部手术史, 过度肥胖, 年轻男性等) 。禁忌证: ( 1) 严重骨质疏松, 容易引起植骨融合物塌陷; ( 2) 多节段固定, 对神经根牵拉过度易导致严重并发症; ( 3)重度椎体滑脱, 椎体终板接触面不足; ( 4) 腰椎高位水平( L2以上) 病变, 对神经根、脊髓牵拉易导致严重并发症。

3）TLIF

TLIF 实际上是对PLIF 技术的改进, 它并不能完全取代PLIF。1981 年, Blume 等最先报告经后方单侧入路完成椎间融合手术。这种改进的主要目的是解决PLIF 技术常见的硬膜、神经根损伤等问题。该技术后来由Harms 等大力推广, 而形成今天的TLIF 技术。一般来说, TLIF 技术可以联合不同的后路内固定方式, 包括对侧关节突螺钉固定、单侧椎弓根螺钉固定以及双侧椎弓根螺钉固定。Harris 等报告双侧椎弓根螺钉固定的效果最好。TLIF 技术的主要特点在于通过单侧后外侧入路即可实现脊柱的前柱固定。其优点包括: 有效减少对椎管内结构的干扰, 将对神经根和硬膜的刺激和损伤程度降至最低; 保留对侧椎板和关节突关节结构, 有助于将来可能的翻修手术以及术后稳定性的恢复和防止内固定断裂。因为无须牵拉硬膜, 与PLIF 技术相反, TLIF 特别适用于上段腰椎。TLIF 的缺点是在入路侧需要切除的结构较多, 在椎间隙对称地植入融合物困难。此外, Resnick报告L5S1 间隙TLIF 术操作困难,但其他文献鲜有此类报道。

TLIF 的适应证包括: ( 1) 椎间盘突出术后翻修, 尤以单侧椎板开窗间盘摘除术后的翻修为宜; ( 2) Ⅰ、Ⅱ度轻度椎体滑脱; ( 3) 退变性椎间盘病变、椎间盘源性腰背痛; ( 4) 单侧受压的椎间盘突出症或椎管狭窄症; ( 5) 高位腰椎。需要特别强调的是TLIF 技术不适用于需要双侧广泛减压的病例, 否则, 即使取得良好的融合效果, 也无助于临床症状的解除。

3、360°环形融合

不同于前面几种术式, 360°环形融合并不是一种单一的术式, 它是几种手术方式联用以达到三柱融合的目的。简而言之, 环形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF 与TLIF+PLF 三种形式。后两者的基本情况在前文已作简单介绍。需要特别强调的是, ALIF+PLF 为分期或一期前后联合入路, 需要两个切口; PLIF+PLF 和TLIF+PLF 为一期单纯后入路手术, 只需一个切口。

（三）腰椎非融合技术

对于一些保守治疗无效的腰椎间盘突出症合并严重椎间盘源性下腰痛患者，手术融合病变腰椎节段是常用的治疗方法。脊柱融合的结果一直存在着争议。最近的研究发现保留运动功能的内固定物比限制运动的内固定物更能改善下腰痛，这为下腰痛的治疗提供了新的思路。一个新的概念“动力内固定”或“软固定”被提出。其定义为：一个保留有益的运动和节段间负荷传送的固定系统，不作椎体节段融合。这种固定系统能阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的腰椎运动，但全部保留其他正常的腰椎活动度。目前，在欧美动力内固定系统已广泛应用于临床，主要包括四类：：1，棘突间撑开装置；2，经椎弓根固定的动力稳定装置；3，经椎弓根固定的半坚固装置；4，人工椎间盘装置。

需要注意的是非融合技术并不是微创技术。目前存在多种动力稳定装置，均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。如何完成详尽的临床研究和进行长期随访，确立每个动力稳定装置最适合的适应症，准确鉴别每个具有特异性脊柱状态的腰痛患者的致痛原因，选择最适合的动力稳定装置进行个体化治疗，是取得满意结果的关键，也是今后腰痛治疗非融合技术的研究重点。