利湿泄浊法治疗痛风肾损害验案两例

病例一：

患者陈某某，男，64岁。2019年9月11日初诊。

主诉：间断性双膝关节、踝关节红肿痛5年，加重一周。

患者2014年无明显诱因出现双膝关、踝关节红肿痛，期间多次复发，未系统性治疗。2019年8月26日查：UA 592.8mmol/L遂至肾病专科就诊，听从专科建议已造瘘，后由于惧怕透析副作用而拒绝透析，仅患者口服硝苯地平控释片，氯吡格雷，单硝酸异山梨脂质，阿托代他汀等治疗，自觉效果欠佳，遂求中医治疗。刻下：双膝关节、踝关节肿胀疼痛，乏力明显，纳可，眠可，二便调，舌质暗苔黄腻，脉沉。辅助检查：Cr 463.3umol/L，BUN 22.46umol/L，UA 363mmol/L。西医诊断：痛风性关节炎，痛风肾病，慢性肾功能不全，冠心病。中医诊断：痹病；证属肾虚湿热，治以益气补肾，清热泄浊。具体处方如下：

生黄芪30g 陈皮6g 茯苓30g 泽泻20g

萆薢30g 土茯苓15g 藿香10g 佩兰10g

川牛膝15g 山慈菇15g 秦皮15g 生地黄15g

知母15g 炙甘草10g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2019年9月25日）：服上方14剂，患者症状缓解，双膝关节，踝关节肿胀消失，疼痛明显减轻。仍有乏力，小便中有泡沫，舌暗苔薄，脉沉。具体处方如下：

生黄芪20g 泽泻20g 茯苓15g 土茯苓20g

萆薢15g 莪术9g 白茅根15g 芦根15g

桃仁10g 红花10g 山茱萸20g 丹参15g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊（2019年10月9日）：服上方14剂，自觉乏力感明显减轻，，双膝关节，踝关节发软，口渴欲饮热水，痰多、粘，口中发苦，舌暗苔白腻，脉沉。2019年10月8日查：UA 275mmol/L，Cr 372.5umol/L，BUN 18.79umol/L。具体处方如下：

生黄芪40g 陈皮10g 泽泻30g 茯苓15g

土茯苓30g 萆薢30g 白茅根5g 车前子15g

酒大黄10g 桃仁10g 红花10g 莪术10g

苍术15g 厚朴15g 桔梗10g 前胡10g

青蒿15g 黄芩12g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊（2019年10月29日）：服上方14剂，关节肿痛、乏力感基本消失，口中痰白粘，小便有泡沫。舌红苔黄腻，两边有泡沫，脉沉。2019年10月28日查UA 308 mmol/L， Cr 357.8umol/L，BUN 20.90umol/L。具体处方如下处方：

生黄芪45g 陈皮10g 泽泻20g 茯苓15g

仙鹤草15g 山茱萸15g 山药15g 熟地黄15g

姜半夏9g 当归15g 桔梗9g 前胡10g

竹茹15g 香附15g 郁金15g 石菖蒲10g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

五诊（2019年11月19日）：服上方14剂，患者诉服药后效果极佳，双下肢膝关节、踝关节疼痛消失。乏力明显改善，咯白痰，痰粘，晨起为甚，舌红体胖大，苔黄腻，脉沉。具体处方如下：

生黄芪45g 陈皮10g 泽泻20g 茯苓15g

仙鹤草30g 淫羊藿10g 仙茅10g 党参10g

麦冬15g 五味子5g 黄精20g 山药15g

金荞麦15g 前胡10g 桔梗10g 竹茹15g

佛手10g 砂仁6g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：患者自就诊以来症状好转，尿酸指标已达标，肌酐指标也呈现持续下降向好的趋势。患者因饮食不节，造成湿热内蕴，湿邪重着下注，浊淤痹阻经络流注于趾关节所致，病程日久，湿浊阻于肾络，应以本虚为主，结合患者舌红苔黄腻，脉沉，治以益气补肾，清热泄浊。

病例二：

屈某，男，59岁。2019年11月19日初诊。

主诉：右足踝红肿热痛2年余，加重一月余。

患者2年前体检查：UA 490mmol/L,随后复查UA继续升高，最高达UA 660 mmol/L，于本地医院诊断为“痛风”。一月前无明显诱因出现右足踝红肿疼痛。服用秋水仙碱，双氯芬酸钠治疗。既往患者患有痛风石，中度脂肪肝。本次来诊患者双踝略肿，口气重，大便粘，舌体胖大苔薄白，脉濡。2019年10月15日查：UA 667.5mmol/L，Cr 120.6 umol/L，BUN 21.46 umol/L。西医诊断：痛风性关节炎，痛风肾病，中医诊断：痹病；证属湿热痹阻，治以清热利湿，泄浊通络。具体处方如下：

土茯苓30g 萆薢30g 秦皮15g 苦参10g

黄芩15g 车前子15g 丹皮15g 赤芍15g

川牛膝15g 忍冬藤15g 络石藤15g 青风藤15g

生山楂30g 厚朴15g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2019年12月17日）：辅助检查回报：UA 563mmol/L,Cr 112,6umol/L,BUN 7.71umol/L,尿PH 5.5。

患者症状明显改善，不适症状均消失。患者小便黄，舌淡体胖大苔薄，脉濡。具体处方如下：

土茯苓30g 萆薢30g 生黄芪30g 茯苓15g

泽泻15g 山药15g 炒白术15g 生山楂30g

黄精20g 苍术10g 陈皮10g 车前子15g

白茅根15g

14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

停用新癀片，四妙丸继服，药量同前。

按：初诊患者疼痛表现明显，该患者痛风病机为湿热阻滞，血脉不通。所以重用清热祛湿泄浊通络的中药，车前子能使湿邪从小便而去，生山楂健脾开胃，厚朴理气助湿邪去，助血脉通为佐药。复诊患者病情缓解，但患者久病伤脾，脾气虚弱，化湿无力，以健脾化湿配理气之药为主，方以参苓白术散加减，重用黄芪，加白术，山药之品，健脾益气，茯苓、泽泻、萆薢祛湿，苍术运脾，陈皮理气，使补脾而不碍脾气，合用健脾益气，运脾祛湿，以促进患者后期恢复。

相当一部分痛风患者出现肾损害，出现肌酐清除率下降，尿素氮升高，甚至发展为尿毒症，两例患者经王主任辨病辨证和选方用药治疗后均取得了很好的疗效，尿酸、肌酐和尿素氮指标均明显缓解。