反复脑中风患者“一站式”房颤射频消融及左心耳封堵术介绍（绵阳市中心医院心内科病例）

病例介绍：房颤患者，都应当进行卒中风险评估，研究发现，90%的非瓣膜病房颤，血栓形成位于左心耳。通过左心耳封堵术，可以从源头封堵左心耳血栓形成。按照目前指南，左心耳封堵需要严格适应征把控，让患者真正能够从封堵中获益。一般认为，房颤患者，如果卒中（脑中风）风险高，合并不愿意、不能够长期口服抗凝药物，或者出血风险非常高，均可以作为左心耳封堵适应征。

67岁男性；第一次住院：因“突发左侧肢体无力伴吐词不清16小时”于2018-07-07 15:20收入神经内科。诊断1、 右侧大面积脑梗死2、右侧大脑中动脉血栓形成 3、心律失常：持续性心房纤颤（具体持续时间不清楚）。

既往无高血压及糖尿病病史。经神经内科药物治疗20+天，患者肌力左上肢0级，左下肢肌力4级恢复到左上肢肌力3+级，左下肢肌力5-级 。患者症状好转后转入心内科拟行房颤消融及左心耳封堵术，完善术前检查，但食道超声可见巨大血栓。有射频消融及左心耳封堵术禁忌症，因此，给予达比加群110mg 每日两次，并带药出院，拟充分抗凝3月后复查食道超声，待血栓消失后再行手术。

图：CT可见右侧大脑中动脉完全闭塞，为血栓栓塞导致血管闭塞。

图：食道超声可见巨大血栓形成（11*21mm低回声团附着），分析患者大脑中动脉血栓栓塞为左心耳血栓脱落所致。但目前仍有血栓，随时有可能再次脱落。

然而，不到3月，患者再次入院。

9月19日（出院不到2月），患者再次住进神经内科。主诉：因“突发全身乏力半小时”。查体：左上肢肌力{5}级，左下肢肌力{4}级，右上肢肌力{5}级，右下肢肌力{4}级。头颅MRI提示再次急性脑梗塞。行头颅MRA提示：右侧额顶颞岛叶及基底节区陈旧性脑梗死，软化灶形成中，其周围异常信号，再次诊断急性脑梗死。磁共振可见右侧大脑中动脉M2段中-重度狭窄，远端分支稀疏。再次行食道超声，发现左心耳血栓消失。说明血栓再次脱落导致脑梗塞。由于血栓再次脱落，顺血流堵塞大脑中动脉，形成再次脑梗塞。

上图：提示急性脑梗塞。

上图：大脑中动脉狭窄。考虑血栓栓塞后所致。

•诊断：1、急性脑梗塞2、大脑中动脉狭窄 3、心律失常：持续性心房纤颤。

•神经内科治疗20天后（10月10日）复查食道超声：血栓消失；LA：44mm，LV：46mm。患者肌力明显恢复，复查CT未见梗塞后出血，因此再次转入心内科准备房颤射频消融+左心耳封堵。

手术过程：

先在局麻下行房颤射频消融。术中将患者房颤直接转为房速，进一步消融后房速终止，转为窦性心律。然后行全麻，气管插管，行左心耳封堵术。手术成功。

上两图：房颤射频消融过程：对左右肺静脉进行电隔离后，对后壁进行隔离（box术式：绵阳市中心医院对持续性房颤常规采用此种手术方式）后转为房速。

上图：对房速进行激动标测，提示起源后壁线上房速。局部放电消融后转为窦性心律。

上两图：全麻后，食道超声可见左心耳非常巨大，因此选择目前最大号的封堵器。

上图：造影下对左心耳进行测量，也提示巨大左心耳。

上图：左心耳封堵器释放后，完美封堵左心耳口部。

术后情况：术后患者一直维持窦性心律，出院后服用抗凝药物3月，3月后复查食道彩超后，若完全内皮化后停用抗凝药物。

手术简介:

非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险是对照人群的5倍，90%的非瓣膜性房颤患者的血栓起源于左心耳，国内外临床研究表明左心耳封堵是预防血栓栓塞和脑卒中的安全有效，其疗效不劣于口服抗凝治疗，确切有效的左心耳封堵有助于患者避免因非瓣膜性房颤要求的长期口服抗凝治疗。手术通过微创介入方法，经股静脉穿刺到达右心房后再穿刺房间隔，然后通过房间隔置入左心耳封堵器，达到封堵左心耳目的。

什么是左心耳？左心耳为心脏左房突出的一个管状结构，正常情况下有收缩功能。房颤发生后，心耳失去收缩功能，由于心耳内有大量梳状肌，血液容易瘀滞，使得房颤时心耳内极其容易形成血栓。一旦血栓脱落，血栓顺着血流，可堵塞脑，肾，肠，脾脏，下肢的动脉血管。常导致脑中风，甚至脾脏梗死，肾脏梗死，肠系膜动脉栓塞，下肢动脉栓塞等。

哪些患者应当行左心耳封堵术：

临床上根据房颤中风风险评分，可大致判断患者的中风风险高低（非瓣膜病房颤患者，可采用CHA2DS2- Vas评分方法）。对于高危中风风险的房颤患者，首先应当给予抗凝治疗，以预防脑中风。如满足下列任何一项者，可以考虑行左心耳封堵术，以代替抗凝药物治疗。

1、有口服抗凝药物禁忌症，如华法林；或者不适合长期口服抗凝药物。

2、服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生脑中风或栓塞事件者；

3、患者卒中风险高，但是服药依从性差，或不愿意终生服药；或难以终生坚持每日服用抗凝药物。

4、出血风险高的患者，不适合长期抗凝治疗，或患者抗凝治疗依从性差，不能坚持在门诊长期监测凝血功能的患者。

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