肺结节诊断

专家医苑 — 张艰教授：谈基层肺小结节诊断

原创 陕西基层呼吸联盟 陕西省基层呼吸联盟 5天前

肺癌，一个陌生而又熟悉的名字，陌生在于我们都觉得似乎它距离自己很遥远，而熟悉在于它正在悄无声息的侵袭着。2015年我国新发肺癌患者78.7万人，当年因肺癌死亡的患者也超过了63.1万人，同时这个数量还在继续迅猛增长。截止现在，肺癌仍居肿瘤中发病和死亡率第一。这些令人触目惊心的数据无时无刻不在提醒我们，肺癌已经成为了全社会上下亟待解决的普遍性公共卫生问题，同时全社会也呼吁尽快落实针对肺癌的精准早筛早诊策略。

在肺癌形成的早期，大部分是以不同形式肺结节的影像特征形式存在的。但若是0期和部分ⅠA期早早期小肺癌一经发现并手术根治性切除，是完全不影响健康长寿的，因此可以理解为切除即治愈。部分ⅠA期和ⅠB早期小肺癌一经发现行手术根治性切除加术后治疗，患者5年生存率也可超过85%，但晚期肺癌的5年生存率仅为16.1%。从这些数据来看，谁能够在肺结节中准确识别早期小肺癌，谁就扼住了肺癌咽喉。然而实际上我国目前全国范围内对肺结节的早期诊断工作做得并不尽如人意，所以我国肺癌患者85%以上人群首诊即处于中晚期阶段，因此，认识早期小肺癌的不同影像学特征，迫在眉睫。

广大基层医务人员对肺结节的学习认识，尤其在肺结节的影像学特征以及定义方面的临床经验有所欠缺，虽然基层医院每年也会组织大批医疗骨干到上级医院进修学习，但开展肺结节暨早期肺癌诊疗的三级甲等医院专科毕竟属于少数，因此在肺结节诊疗相关的理论体系培塑和临床技能培训方面急需提高。

其次在肺结节暨早期肺癌诊疗方面，基层医疗卫生机构存在诊断手段匮乏以及相应技术水平不足的问题也是另一方面。目前国际和国内对于肺结节的精准判别有赖于肺结节三维重建技术、辅以弥散加权磁共振成像、新型内镜活检技术以及液态活检技术等其他技术支持，同时各自检查方法对应的操作技术也是也是有规范和要求。如果在硬件手段和操作技术方面有短板，那么要做到早期精准判别也会大打折扣。

最后在自身健康保健意识方面，中国人群普遍比较欠缺。尤其表现在基层医疗体检中更多使用的还是胸部X线，然而大约每500张X线胸片中才可能有1张显示肺结节，90%的肺结节都被漏诊了，因此目前国际国内肺结节诊疗指南里已经不建议将其继续作为早期肺癌的筛查措施。CT用于检出肺结节时相比于X线胸片准确率显著优于8倍以上,因出于辐射剂量考虑，在健康体检时采取低剂量螺旋CT进行肺结节的筛查是比较推荐的方案。

综上，基层医疗机构在肺结节的诊断方面存在较多的诊疗困境，包含着医务人员水平、医疗硬件措施以及患者保健意识的原因。但是，这也并不代表关于解决早期肺癌相关公共卫生问题没有切实有效的路径和对策。

2015年9月，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）中，确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标，提出到2020年要基本建立符合国情的分级诊疗制度，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动”的分级诊疗模式9。在这样制度的建立下，国家加大了对基层医疗机构的投入，基层的医疗硬件设件、医疗队伍建设、医疗服务能力都逐步开始全面提升，进而优化了卫生资源配置并推进了医疗卫生信息化建设，为改善提高早期肺癌的诊疗现状注入了全新动力。

近年来，物联网医学技术也给基层判定肺结节是否为早期肺癌带来了助力。物联网是美国麻省理工学院Ashton教授在1999年提出来的，包括全面感知、可靠传输和人工智能处理功能，可应用于肺结节暨早期肺癌患者的健康管理、医疗甚至术后管理等多领域，起到“云连知名专家，端享现代医疗”的效果。其中电脑人工智能还可以模拟医生的意识和思维来协助基层初筛肺结节的高危、低危等不同风险级别，但最后的术前确诊还是需要有经验的临床医生。

针对一些难诊断的疑似早期肺癌的肺结节，国内外肺结节管理指南一致推荐（Multidisciplinary Team， MDT）的诊疗方式，其可以将肺结节暨早期肺癌的术前诊断符合率提升至80%-90%以上，极大限度的减少了良性肺结节的过度手术治疗，同时也为解决关于早期肺癌的公共卫生问题提供了新的诊疗思路和方向。

综上所述，基层医疗机构在肺结节是否为早期肺癌的诊断方面由于多种原因而显得“心有余而力不足”，但是随着技术革新和基层医生对肺结节是否为早期肺癌的重视程度提升。相信未来在肺结节综合管理和诊疗方面的现状必将得到极大的改善和提升，我国肺癌的死亡率将会大幅下降。