体外开窗治疗复杂平肾腹主动脉瘤

发表者：化召辉人已读

腹主动脉瘤本身它是扩张性的疾病。主动脉是上下的管状结构，在管状结构的中间鼓起了囊袋，形成了扩张最容易破裂的部位，也是在它扩张的最明显的部位。因此想办法把管状的人工血管支架给它放在这一段管状结构当中去，让人工血管支架上边放在正常的没有扩张的血管部位，下边放在正常的没有扩张的血管部位，跨越中间的囊袋状扩张，这样使得血流从人工血管支架里边流过，而我们使增粗的囊袋不再承受血流的压力，就可以起到治疗腹主动脉瘤的作用。这么一种治疗方式需要的是囊袋状的上边有一段相对正常的血管，下边有一段相对正常的血管，让我们能够把支架上下铆钉在相对健康的血管部位，来使得腹主动脉瘤被完全的隔绝。

解剖学评估的重点主要是获得近端瘤颈、瘤腔、髂动脉的信息，其次是内脏动脉。

近端瘤颈指的是肾动脉下缘和瘤颈上缘之间的这一段腹主动脉。支架充分的铆钉需要一段足够长度的瘤颈。近端瘤颈的解剖学评估包括直径、长度、角度、形态、是否存在钙化和附壁血栓等方面。

直径瘤体的直径通过CT最小横断面测量。为获得充分的铆钉，支架型移植物（stent-graft，SG）的直径一般要超过瘤颈直径10%～20%，因此瘤颈直径的限制取决于可选用SG的最大直径。目前国内可用SG的最大直径为34mm，因此瘤体的最大径不能超过30mm。同时，支架的超尺寸（oversizing）也不能太大，过大反而会影响远期治疗效果。有文献指出支架直径超过30%可导致支架移位和瘤体的增大，这可能超尺寸过大后SG褶皱过大，与瘤颈接触面积减小有关。

长度瘤体的长度通过CT的最短轴位和3维重建图像测量。为保证充分的封闭瘤腔、减少支架移位和I型内漏的发生，瘤颈的长度不能短于15mm。对于解剖形态良好的瘤颈；同时使用带裸支架型SG跨肾动脉释放（肾动脉水平以下释放一节裸支架）、或者带倒钩SG（cook Zenith）时，近端瘤颈最短可以为10mm。瘤颈长度不足10mm者不适合行EVAR术。

新近出现的开窗型（fenestrated）支架能解决近端瘤颈短的问题。开窗型支架预留有内脏动脉的开口，可在往近端释放支架时同时保持内脏动脉的通畅，从而拓宽了传统意义上瘤颈的概念。但是开窗型支架也存在一定的问题：如操作复杂，内脏动脉定位较为困难，定位不准即堵塞内脏动脉开口在国内，目前尚无经认证的开窗型支架可用。

为了更好的服务近端瘤径短这一些病人对微创手术的需要，我们在以往手术基础上，应用体外开窗技术治疗这一些腹主动脉瘤患者，并且取得良好的手术效果。