2020版肺多发磨玻璃结节处理办法？需要吃什么药？生存期？

癌细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁逐渐增厚，但肺泡腔还未长实，这时从CT上看这处病变就是一团模模糊糊的影子，类似于磨砂玻璃。它的密度高于正常肺组织，但低于一般软组织。随着癌细胞生长扩散，肺泡腔越来越小、肺泡壁越来越厚，最终长为实性结节。这种癌由于来源于肺泡壁，所以均为腺癌，而且本身具有多发倾向。因此CT体检发现一处磨玻璃结节，一定要仔细看片子，避免遗漏。这也是为什么很多患者入院后要求再进行CT检查的原因，外院的CT胶片可能只能看到主要病变，对于其它较小、较淡的结节一定需要在电脑看原始图像才能看见。

多发病变如何区别是多原发还是相互转移是一个临床难题，很多学者对此都做过研究。如果两处病变病理类型不同，如一个是腺癌一个是鳞癌，那大家很容易接受它们是两个不同的肺癌，即双原癌；如果两处病变病理类型相同，病变之间又有淋巴结转移，那么更倾向认为是一处转移到另一处。但磨玻璃结节样的肺癌病理均为腺癌，淋巴结又极少有转移，既有转移癌特征又有多原发的特征。因此单从病理上很难判断是多原发还是转移。

现在临床上有两个方法进行识别：

因气腔播散而形成的多发磨玻璃结节，与常见的晚期肿瘤相比，预后要好的多。因此，多发磨玻璃结节有可能是多原发、多个癌单独生长，也有可能是一处病灶的癌细胞脱落飘落到其它肺泡而形成。不管怎么形成，它们预后均较好，不同于常见的晚期肿瘤。

多发磨玻璃结节患者可能迟早要进行手术切除，为什么这么说？这类病变高度怀疑肺癌，但没有病理依据，手术是获得病理的最好途径（CT引导下穿刺有假阴性或穿不到的可能），因此即使为了诊断，也有手术的必要。

但什么时候进行手术、怎么手术，就非常考验患者的心理和外科医生的水平了。原则上是尽可能地切除全部病灶、尽可能地减少肺损伤。具体体现在以下几点：

总之，CT体检发现多发磨玻璃结节一定要找有经验的胸外科医师帮助决策。这句话的重点是“胸外科医师”，而不是肿瘤科、呼吸科、结核科、放射科等其它科室的医生。

局限在一个肺叶上的多发磨玻璃结节可以切除干净；若是双肺都有、每个肺叶都有，而且位置较深，那手术就很难完全切除，只能切除典型的、较大的、位置集中的，毕竟不可能把双肺都切了。

不管单发还是多发磨玻璃结节样的肺癌，均处于肺癌生长的早期阶段，平均倍增时间为1300天左右，生长非常慢。手术切除预后很好，文献报道5年生存率在95%以上。影响预后的因素是主要病灶的分期，也就是最大、实性成分最多的那个病灶的分期，如果它的分期较高，预后相对较差。

文献报道，若手术不能切除全部病灶，有40%的残留磨玻璃结节在5年内会长大，在15%的患者可能有新发磨玻璃结节。但有病灶残留，或术后新发磨玻璃结节，均不影响患者生存；患者生存的主要影响因素还是主要病灶的分期。所以当手术不能完全切除病灶时，患者不必惊慌失措，可以放下心来定期复查。当病灶增大时可以选择再次手术、口服靶向药物或放疗，这时候治疗针对性更强、效果也都非常好。

多发磨玻璃结节样肺癌都为腺癌，且女性、不吸烟者多见，EGFR基因突变概率约为40%-50%，ALK突变约7%，不同病灶间突变不一致率约为80%-90%，浸润性腺癌的EGFR突变率高于微浸润腺癌、原位腺癌、不典型腺瘤样增生。当患者存在常见EGFR基因突变，如19del或L858R时，若手术不能完全切除病灶可考虑术后行靶向治疗。但我更建议患者先行观察、定期随访。主要有以下原因：

多发磨玻璃结节样肺癌多被认为是多原癌，因此以前都主张对每个病灶单独分期，或对主要病灶分期。2016年第8版TNM分期主张T以主要病变的T分期为准，在括号中以肿瘤数目或m表示多灶性，如T1a(3)N0M0或T1b(m)N0M0。对于弥漫性肺炎型肺癌，则建议在一个肺叶内按大小（或T3）划分T，在同侧不同肺叶内按T4划分，在对侧按M1a划分。

多发磨玻璃结节代谢水平低，对葡萄糖摄取不高，PET-CT作用有限，不常规检查。气管镜仅能发现大气道内的病变，对磨玻璃结节诊断无太大作用。临床上确实发现个别磨玻璃结节的患者骨扫描有阳性结果，但可信度存疑，需要长期随访才能明确是否是真的骨转移。因此对于有实性成分的磨玻璃结节患者可选做骨扫描。

文献报道纯磨玻璃结节平均倍增时间以体积计为1448天，以实性成分计为1332天，1年、2年、5年累积生长百分比为10%、25%、51%。也就是说磨玻璃结节发现后，1年体积增加约10%，在CT横断面上面积的增加肉眼根本无法分辨。因此，我多主张发现磨玻璃结节后每半年做一次CT检查，若该结节有明显实性成分，则3个月后复查，若病变不消失就应该尽早手术。

同样地，术后我一般主要患者每半年复查胸部CT。这样既能及时发现病灶是否增长，又不至于接受更多放射线、减少患者医院来回奔波时间。

典型病例

总结