肺结节话题二、筛查人群和评估手段：如何筛查？怎样筛查？

预计至2025年，我国每年新发肺癌患者将达100万。约75％的肺癌患者就诊时已属晚期，5年生存率仅15.6％。早发现、早诊断和早治疗是延长肺癌患者生存期的唯一有效方法。筛查肺部结节及如何精准地进行良、恶性的鉴别诊断是肺癌防治急需解决的重大问题。随着CT检查普及，越来越多的患者检查出肺结节，肺结节也越来越困扰医生和患者，如何鉴别其性质尤为重要。该系列肺结节文章从定义以及分类、确定结节性质手段等多个方面进行详细的解读。

(一)筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial，NLST)的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肺癌筛查指南、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”，建议将我国肺癌高危人群定义为：

年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

(1)吸烟≥20包年(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间＜15年；

(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；

(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

(二)评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1.临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2.影像学检查：虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数＜1cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描)，以便更好地显示肺结节的特征(1C级)。薄层(≤1mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：(1)扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5mm；扫描层厚5mm，图像重建层厚1mm；扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠)。(2)扫描范围：从肺尖到肋膈角(包括全部肺)，扫描采样时间≤10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

3.肿瘤标志物：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]：(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21-1)：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4.功能显像：对于不能定性的直径＞8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)区分良性或恶性。PET-CT对pGGN及实性成分≤8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。对于实性成分＞8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值＞2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%～94%。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。在一项评估5～40mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强＞15HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。

5.非手术活检：(1)气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy，AFB)是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对≤20mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%。虚拟导航气管镜(virtual bronchoscopic navigation，VBN)利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5～8级支气管进行活检。电磁导航气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)[16-17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中≤20mm病灶的诊断率为61%，＞20mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%。

(2)经胸壁肺穿刺活检术(transthoracic needle biopsy，TTNB)：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6.手术活检：(1)胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

(2)纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。