泌尿外科微创手术麻醉前准备

泌尿外科微创手术种类多、患者病情差异大、手术大小悬殊、对体位及设备有特殊要求等特点，麻醉时宜根据病情、手术范围、手术特殊要求，选择合适的麻醉，并加强围术期管理，麻醉前准备工作非常重要。

一、病情特点

泌尿外科疾病包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道、外生殖器等外伤、肿瘤、炎症、异物、畸形等，各年龄组均可发病，以小儿和老年人多见。肾脏疾病常有肾功能损害，或水、电解质和酸碱失衡，也常发生心血管系统、代谢、造血系统异常。前列腺疾病患者多为老年人，常合并其他重要脏器疾患，如冠心病、高血压、糖尿病、脑梗等。先天性泌尿外科系统疾病小儿，常并发呼吸道感染。术前应积极纠治各种合并症。

二、手术特点

泌尿外科手术常需特殊体位，如肾脏、上段输尿管手术常需侧卧位，膀胱、前列腺手术则需截石位，对循环和呼吸有一定影响。膀胱镜检查术需在暗室中进行，给麻醉和监测带来不便。前列腺手术可能会大量渗血，肾脏手术可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血，这些情况术前应充分考虑，做好术前准备，保证手术安全。

三、泌尿系统各脏器的神经支配

许多泌尿外科手术可在椎管内麻醉下完成，麻醉医师应掌握各器官的神经支配和手术需要的麻醉平面，保证麻醉效果满意。

泌尿系统各脏器神经支配和疼痛传导的脊髓水平见表1。此外，麻醉医生需明白手术方式和范围，以确定预期麻醉平面，选择正确的硬膜外穿刺间隙。常见手术平面和穿刺间隙见表2。

表2 常见手术需要的麻醉阻滞平面和硬膜外穿刺间隙

四、麻醉前准备

充分的麻醉前准备工作非常重要，不仅能提高手术安全性，还能减少并发症和加速病人康复，应包括以下几方面：

（一） 了解患者全身器官功能状况及特殊病情

麻醉前应全面了解心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血常规、出凝血时间、心电图等常规检查的结果。

合并高血压患者，应了解其原因、性质和血压波动范围，药物控制情况，估计其累及心、脑、肾等器官功能损害程度，并存心肌缺血时手术宜延迟进行；并存肾功能改变时，对麻醉药的选择需作个别考虑。

血红蛋白和红细胞比积，可反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于80g/L，麻醉时易发生休克的危险，术前尽可能纠正。年龄超过70岁者，应重视正常血容量性贫血的纠正。小于3个月的婴儿，术前血红蛋白应超过100g/L；大于3个月者，应至少达到90g/L。

小儿术前必须常规测量体重。如果实际体重大于年龄体重（年龄*2+7），用药量宜根据实际体重计算；如果小于年龄体重，用药量宜按年龄体重的偏小量计算。

对拟施行复杂手术的病人，或常规检查有明显异常者，或并存各种内科疾病时，应进一步作有关实验室检查和特殊功能测定，包括肺功能测定、动脉血气分析、内分泌功能检查等，必要时请相关专科医师会诊，协助衡量有关器官功能状态，商讨进一步的术前准备。

（二） 麻醉前一般准备

1.营养状况改善

营养不良、贫血、低蛋白血症明显降低麻醉和手术的耐受力，降低术后抵抗感染能力。如果时间允许，术前应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，可通过小量多次输血及补充蛋白质和维生素进行纠正，白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白。

2.胃肠道准备

择期手术中，除用局部麻醉做小手术外，不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在于防止术中或术后返流、呕吐、误吸、肺部感染或窒息等意外。成人一般应在麻醉前至少8小时禁饮、禁食；小儿至少禁食8小时、禁饮4小时。

3.治疗药物的检查

病情复杂的病人，术前已接受一系列药物治疗，麻醉前要考虑到某些药物与麻醉药物之间存在相互作用的问题，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用、或停止使用。如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药、抗高血压药，一般都需要继续用至手术当天。某些中枢神经抑制药如巴比妥、单胺氧化酶抑制药、三环类抗忧郁药等，均可影响麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，应于术前停用。

（三）特殊病人的麻醉前准备

1.合并心脏病

应特别注意下列问题。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾和低血钠的可能，术中易发生心律失常；有心力衰竭史、心脏扩大、心肌缺血患者，术前可使用小量强心甙；对并存严重冠心病、主动脉狭窄患者而必须施行手术者，应加强监测，准备好血管扩张药、强心药、肾上腺素等抢救药物，重视麻醉的选择和管理。

2.合并呼吸系统疾病

包括：禁烟；控制急慢性肺部感染，术前3天应用有效抗菌素；阻塞性肺功能不全或听诊支气管有喘鸣音者，则需给予氨茶碱、肾上腺素等支气管扩张药治疗；经常哮喘发作者，可给予肾上腺皮质激素；对肺心病伴有右心衰竭者，需用洋地黄、利尿药、吸氧、降低肺血管阻力药物治疗；麻醉前用药以小剂量为原则。一般讲，肺功能减退的呼吸系统疾病，通过上述综合治疗，肺功能都能得到明显改善，而麻醉期要切实做好呼吸管理，肺通气功能保持良好。这类病人的安危关键在手术后早期，仍较易发生肺功能减退而出现缺氧、二氧化碳蓄积和肺炎等严重问题。因此必须强调加强手术后早期的监测和处理。

3.合并内分泌疾病

这类患者全身情况的变化较为突出，麻醉危险性相应增加。如嗜铬细胞瘤患者的血压显著增高,而实际血容量则明显减少，一旦肿瘤切除，极易出现顽固性低血压。肾上腺皮质功能不全时，钠、水经尿和肠道异常丢失，致使血容量减少，术前必须至少两天输注生理盐水，并补充皮质激素。

4.合并肾脏病

麻醉药的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素，都能导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此引起暂时性肾功能减退。如原先已存在肾病则损害将更显著。保护肾功能的基本原则是维持正常肾血流量和肾小球滤过率，尽可能做到：

①术前补足血容量，防止因容量不足所致的肾脏缺血；

②避免使用血管收缩药，必要时可选用多巴胺；

③保持充分的尿量，术前静脉补液，必要时可给予甘露醇或速尿；

④避免使用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物；

⑤术前有效控制尿路感染。