儿童会得皮肤淋巴瘤吗？应该如何诊断与治疗？

作者：温妤婕，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组

最近，许多孩子的家长非常紧张的向我咨询儿童皮肤淋巴瘤的问题。我十分理解每位家长对孩子的关切之情，因此在这里关于儿童的皮肤淋巴瘤进行统一介绍。

一、皮肤淋巴瘤在儿童与青少年中有多常见？

首先我们需要了解的是，皮肤淋巴瘤本身是一种较为罕见的疾病，而这种疾病发生在儿童身上则更为罕见。当然，这个疾病的发病率与地区及人种有关，比如在欧洲及美国，有将近5%的病例是在20岁前确诊的，在亚洲，大约27.5%的蕈样肉芽肿患者（皮肤淋巴瘤的一种常见类型）是儿童，而对于位于中东地区的阿拉伯人来说，这个数据则高达60%。可见，不同的地域及种族间儿童的发病率也存在差异。值得注意的是，很多年轻患者在起病早期被漏诊了，根据美国大型研究中心的数据，仅有约一半的年轻患者在起病时即被确诊为皮肤淋巴瘤，因此本病在儿童中的发病率可能比统计数据还要略高。

二、年轻人患皮肤淋巴瘤的原因是什么？

很多家长都会问为什么自己的孩子会得这种疾病，然而遗憾的是，至今为止皮肤淋巴瘤的病因仍未研究清楚。从目前已有的证据来看，生活方式与本病没有直接的关系，无论家长还是孩子都无法通过人为干预来阻止疾病的发生。不过对于本身患有霍奇金淋巴瘤的这部分儿童来说，他们发生皮肤淋巴瘤的风险也相对略高，但这种情况还是很少见的。

三、儿童的皮肤淋巴瘤是什么样子的？如何诊断？

儿童皮肤淋巴瘤的诊断对于临床医生来说是比较困难的，其中一个原因就是这种疾病的特征在儿童中具有迷惑性。蕈样肉芽肿和淋巴瘤样丘疹病是最常见的两种儿童原发性皮肤淋巴瘤，然而，由于这种疾病在儿童中常常表现得不典型，很多患者就被漏诊了。

1. 蕈样肉芽肿

蕈样肉芽肿本身也可以和多种良性皮肤疾病表现得很像，比如特应性皮炎、湿疹以及白癜风，临床上这种疾病也常常被误诊为“癣”。因此，当儿童出现难以消退的慢性皮炎表现，而这种表现又难以完全用其他良性皮肤病（比如银屑病、湿疹或特应性皮炎）解释时，临床医生需要警惕蕈样肉芽肿的可能。由于皮肤淋巴瘤在儿童中具有这些特点，加上家长的担忧、期望以及孩子自身对此病的理解水平不足，都使得本病的诊断和治疗存在很大的挑战。另一个比较复杂的因素就是皮肤活检，一般来说，除非有明确证据支持，否则临床上很少对儿童进行皮肤活检，然而活检又是确诊皮肤淋巴瘤最重要的方法。由于以上原因，儿童皮肤淋巴瘤的诊断往往比成人晚得多，不过二者的疾病预后基本相同。

大多数儿童与青少年蕈样肉芽肿患者最常见的首发症状是会出现皮肤上的“色素减退斑”，也就是一些白色或是比皮肤颜色浅的斑片（图1-3），这种表现可以出现在24%-90%的儿童中，然而在成人中，出现类似情况的仅有约3.5%。这些色素减退斑往往容易被误诊为“白癜风”、“白色糠疹”等疾病。对这些斑片进行皮肤活检，并将其中的淋巴细胞进行染色后可以发现，这些细胞主要是CD8+T淋巴细胞，而成年人蕈样肉芽肿中的主要是CD4+T淋巴细胞。不过，值得注意的是，青少年的蕈样肉芽肿绝大多数处于疾病早期（IA期及IB期），很少出现分期的进展，极少出现肿瘤，且大多数年轻患者在疾病早期时没有血液、淋巴结或者其他器官的受累，预后较好。

图1. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿

图2. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿

图3. 儿童色素减退型蕈样肉芽肿

2. 淋巴瘤样丘疹病

淋巴瘤样丘疹病在儿童中同样较为罕见，本病主要表现为自愈性、伴有瘙痒或灼痛感的丘疹，部分可以自行消退，但反复发作，这些表现与成人相似（图4-7）。通过病理检查可以发现这些皮损中含有一些异常细胞，这些细胞与淋巴瘤细胞有相似之处，但目前仍然认为本病倾向于良性。虽然患病的儿童有发展为真正淋巴瘤的风险，但除此以外本病的预后良好。即使淋巴瘤样丘疹病真的发展为淋巴瘤，病变也多局限于皮肤，很少累及淋巴结。研究发现，患有淋巴瘤样丘疹病的儿童容易合并蕈样肉芽肿，因此患者需要定期复诊，以早期发现淋巴瘤的线索。

图4. 儿童淋巴瘤样丘疹病

图5. 儿童淋巴瘤样丘疹病

图6. 儿童淋巴瘤样丘疹病

图7. 儿童淋巴瘤样丘疹病

四、年轻人的皮肤淋巴瘤应该怎样治疗？

遗憾的是，目前尚无专门针对儿童的治疗指南。任何一种治疗都应该权衡获益与风险，考虑到远期的风险以及副作用，一般来说，皮肤为靶向的疗法在儿童皮肤淋巴瘤中是较为推荐的，包括窄谱UVB光疗、局部外用类固醇激素药膏、外用维A酸、氮芥或他克莫司软膏等，这些方法是控制皮疹复发及缓解瘙痒的基本治疗。不过需要注意的是，儿童应避免长时间使用激素类药膏，因为这样做容易使儿童出现系统性糖皮质激素升高，因此在使用此类药物时一定要限制使用时间。局部外用氮芥本身也存在接触性皮炎以及潜在的致癌风险，因此这种药物并不作为一线治疗方案。PUVA与窄谱UVB都是光疗的方式，但PUVA的穿透能力更强，作用部位更深，一般只有在患儿存在厚斑块、亲毛囊改变或对窄谱UVB不敏感时才使用。

只有极少数情况下才会对年轻患者进行系统治疗。需要接受系统化疗的患者在以后的生活中白血病的发病率会升高，而服用维A酸类药物诸如异维A酸则存在抑制骨骼生长的风险。当然，儿童皮肤淋巴瘤的治疗也需要根据每个病人的具体情况进行个性化调整。

五、儿童患者皮肤护理需要注意什么？

在平时洗澡时应使用温和的肥皂或沐浴液，洗澡时间也不宜过久，这样能够有效避免皮肤干燥，减少感染以及恢复皮肤屏障的功能。不建议使用泡泡浴，因为这样会加重皮肤瘙痒。与特应性皮炎及湿疹类似，在蕈样肉芽肿患者的皮肤表面同样存在很多细菌（比如金黄色葡萄球菌），而这些细菌可以加重皮损。因此，在医生的指导下合理使用稀释的消毒液也有助于减少细菌的传播及感染。

六、儿童及年轻皮肤淋巴瘤患者的预后如何？

在目前已发表的研究中，尚无样本量足够大的儿童预后及结局的数据。不过一些平均随访时间超过9年的回顾性研究表明，患病儿童的预后较成人更好，极少会出现突然加重的情况。Northwestern大学Dr. Guitart的团队对超过一百名患有蕈样肉芽肿的儿童及青少年进行了研究，他们发现大部分患者的皮损较为局限且面积不超过10%，极少出现肿瘤病变，而且没有累及淋巴结、血液及其他器官的情况出现，所以儿童的皮肤淋巴瘤的预后是非常好的，家长可以不必过于恐慌。

总之，每一个患有皮肤淋巴瘤的年轻患者均应定期于专业门诊进行评估，尤其是儿童患者，这样有助于他们早日回归正常的生活。