室性早搏科普讲座

什么是心律失常？

心脏的跳动如同一面时钟的秒针在正常情况下十分规律而协调。以每分钟60～100次的频率有规则地跳动。当心脏内冲动的发生或传导不正常，使其速率和节律发生异常时，就是心律失常。

什么是室性早搏？

室性早搏（所谓“室早”）是最常见的一种心律失常。发生在一个正常的心跳之前的额外心跳。正常的心脏分为4个腔：右心房、右心室、左心房和左心室（图1）。室早起源于心脏下方的2个称为“心室”的腔，是由心脏的电路系统造成的问题，是心室发出了异常的电信号，这些信号导致了额外的心跳 (图2)。上海同济医院心内科于泓

图1.正常的心脏

图2. 室早的产生原理及心电图表现

室早常见吗？

用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室早发生率随年龄增长而增加，在75~85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室早。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂等更为多见，且性别对室早也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。每个人一生中均会发生室早，只是发病年龄、数量及伴发症状有差异。

室早的症状是什么？

有室早的大多数人没有任何症状，可能在偶然间被听诊的医生或者护士发现，或者在做心电图时发现。

室早可能导致的症状包括：感觉心怦怦地跳动，心跳很快，或是漏过一个节拍–这些心跳变化称为“心悸”。头晕或头昏眼花。脖子上有重击感。当你静静地躺在床上或在晚上采取左侧卧位时，更容易注意到室早。

我应该去看医生吗？

如果你的心似乎跳得快或难过，或漏掉节拍，告诉你的医生或护士。室早是常见的，但你可能是由另一种疾病引起类似的症状。同时室早的也可以是一种更严重的心脏病的迹象。所以应该看医生。

有室早的相关检查吗？

是的。1.心电图–这个检查是测量和记录你心脏的电活动。

2.动态心电图监测（Holter）–这是一个便携式小机器，可以记录心脏在1天或2天内的电活动（图3）。3.如果你经常有室早，或医生认为你可能有一种特殊的心脏状况，他或她可以为你进行其他检查。

如何处理室早？

治疗方案取决于引起1室早的原因和2是否引起症状。如果你没有症状，你可能不需要任何治疗。如果室早是由另一种心脏病引起的，医生将治疗这种心脏病。

可能的治疗方法包括：

1.使用药物，来控制你的心跳速度或节律。

2.射频消融术，这是一种微创导管手术，这种治疗采用热能量来破坏心脏中发出异常电信号的那一小部分（图4）。如果室早的药物治疗效果欠佳，２４小时心电图显示单一形态的室性早搏>１万次/日（或总心跳的５％）,可以考虑通过射频消融手术打掉早搏起源点彻底根治。

图4. 室早的射频消融术

室性早搏的护理有哪些？

室性早搏很常见，除了可出现在一些心脏病患者的身上之外，还可出现在正常人身上。出现早搏时不必紧张，应及时去医院查明原因，决定治疗与否。当然，室性早搏的护理也不能忽视。
1、注意休息，晚上宜早睡，不要熬夜，有失眠者，在心脏早搏护理时应额外在医生指导下适当服些镇静剂或安眠药，以保证大脑皮层能得到充分休息，否则可造成中枢神经功能紊乱，使心肌兴奋增高而诱发早搏。上海仁济医院心内科王新华
2、在饮食上对室性早搏护理应注意：不吸烟，不饮酒，饮食不过饱，少吃刺激性食物如酸、辣等调味品，少喝浓茶或咖啡，因为这些食物都可使心肌兴奋性增高，诱发早搏。
3、过早搏动简称早搏或称期外收缩，是心脏病病人常见的临床表现。早搏本身并非严重疾病，所以病员应消除思想顾虑，保持情绪稳定，应经常保持心情开朗，这是心脏早搏的护理重要的一点。避免过度兴奋或忧伤。情绪波动容易诱发早搏的发生。
4、活动后早搏不增多的慢性病人应适当参加文体活动。
5、伴有严重心脏病或有明显症状者须服用抗心律失常药物。此类药物应按医嘱服药，在服药期间应注意有无药物不良反应。这是在心脏早搏护理特别需注意的一点。如乙胺碘呋酮、维拉帕米等常用药可使心跳减慢，如服药后每分钟心跳在五十次以下，应及时停药。

6.要学会自己数脉搏，平静时每分钟小于60次或大于100次时及时就诊。

7.定期门诊随访，复查心电图。
总之，对于室性早搏患者，只要坚持合理的治疗，加上合理的早搏护理，室性早搏的预后是很好的。

室性早搏的危险分层-专业？

急性心梗的48小时室早发生率可达90%。冠心病室早检出率随心功能减退而增加。心功能正常的冠心病患者：5%~7%；EF<40%的冠心病患者：15%~18%；心衰患者室早二联律或多形性室早可达71~95%。

1、危险分层

Lown氏分级

1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层。

≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义， 并应进行适当的干预性治疗。

Myerburg分级

迈尔伯格Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。被证实对于慢性心脏病患者较有效。资料表明，在Myerburg分级法中，频率分级3级以上的室早发生致命性心律失常的危险度显著升高。成对室早比单形或偶发的多形室早危险度高，且形态分级中D级以上者发生心脏事件的危险度高。对于无器质性心脏病的健康人，2级以下的室早为良性，而对于急性心梗、心功能不全患者则可能为恶性，甚至能引起猝死。因此，将Myerburg分级法与基础心脏病的严重度及左室射血分数相结合，才能对慢性心脏病患者的室早危险进行正确评估，并用于指导临床。

Schamaroth室早的分类

根据室早的QRS-ST-T形态，斯卡马洛斯Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。功能性室早通常不伴器质性心脏病，也无明显临床症状，对预后无明显影响。而器质性室早常伴器质性心脏病，其预后决定于器质性心脏病的类型与程度。

室早如何治疗-专业？

临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经或心血管疾病前期有关，故β阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想。其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，目前无证据支持在仅仅为了控制PVC发作而长期使用。

功能性室早

功能性室早是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。常见但不需要治疗。其特征：

①多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；

②发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因

③抗心律失常药物的疗效差；

④心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常

⑤心电图室早的QRS波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是“胖而矮”，即QRS波又宽又低

病理性室早

病毒性或风湿性心肌炎可引起青年人病理性室早；冠心病、高血压、心力衰竭可以起老年人病理性室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。选择药物时，首选β受体阻滞剂。

总结：无器质性心脏病的不但偶发室早常见，频发室早是非常常见的，且通常是“良性”的，在确定无基础心脏病且无临床症状的情况下，可不予特殊治疗，但要注意随访有无危险因素和UCG（心脏结构和心功能）等。需关注一些无症状的高危室早：如偶联间期极短的室早；心电图显示Brugard综合症。

无论室早有无症状均需注意有无危险因素和心血管疾病家族史。需注意诱因：如低钾血症、严重失眠和高咖啡因摄入等应及时纠正。

抗心律失常药物有哪些？

如何评估疗效？室早的自然变异率：客观评价室早总数

部分医生和患者过分重视室早数量，尤其是动态心电图报告的室早总数。当室早总数从6000次/天减至4000次/天时，就乐观地认为病情好转或药物治疗起效，相反则会认为病情恶化。然而，仅根据室早总数的增减所作出的判断常片面而盲目。应当了解，室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可有70％的增加或减少，这种现象被称为室早的自然变异率。了解室早的这一特性有助于减少过分悲观或乐观的盲目性，且在判断抗心律失常药疗效时也要考虑到室早的自然变异率，唯有将室早总数减少70％以上的药物才算有效，而70％以内的变化无法排除自然性减少。

目前对评价动态心电图报告中室早数量正常与否尚无统一意见。多数文献认为，正常时室早总数≤100次/24 小时，>100次/24 小时为频发室早，还有学者提出当室早总数≥全天心率总数的10％时应开始干预治疗。事实上动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，没有独立判断预后的意义，必须结合临床综合考虑，不能一概认为总数10％以上的室早一定需要治疗，否则将导致治疗过度。

注意事项：？

注意事项一：多数室早：无须治疗

包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。

当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。

注意事项二：心肌炎后室早：过度治疗普遍存在

临床上病毒性心肌炎多见，每次流感约有4％的患者发生病毒性心肌炎。虽然爆发型病毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患者病情轻微，甚至毫无症状就已自愈。约90％的患者可出现各种心律失常，其中室早最常见。临床上病毒性心肌炎分为四期。①急性期：病毒感染伴心脏症状，病程在6个月内。②恢复期：心脏症状逐渐改善，病程在1年内。③慢性期：病情反复迁延不愈，病程在1年以上。④后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。

治疗病毒性心肌炎患者的室早也须遵循上述原则，少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患者的室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常。

目前，对病毒性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药物治疗时间过长（＞6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治疗无益，还会增加患儿的精神负担，甚至造成心理障碍。

注意事项三：需要特别重视的室早

1) 有眩晕、黑矇或晕厥等症状的室早

2) 有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；

3) 有遗传性心律失常病史或家族史者；

4) 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等；

5) 存在多源、成对、成串的室早，以及在AMI或QT延长的基础上R on T室早

6) 与室速为同一机制的室早

7) 诱发血流动力学不稳定室速的室早