心房颤动诊疗进展

一、心房颤动atrial fibrillation（简称“房颤”）

人的心脏由心房和心室组成。在正常情况下，心室舒张的后期心房会收缩，将心房内剩余的血液全部挤压到心室里。

但是在一些特殊情况下，人的心房会失去收缩，变成频率很高的颤动。通过心电图可能看到心房颤动的波群。心脏正常频率为60到100次/分，而心房颤动波的频率远远大于100次/分，往往在350-600次/分。

如果打开胸腔，可以发现心脏不是在收缩而是在抖动，这就是心房颤动。

二、临床特点

听诊：心律绝对不齐，第一心音高低不等，和/或脉搏短绌。

症状：患者可能出现心慌、胸闷、呼吸困难等。

三、心电图(略)

四、房颤的危害
如果正常状态下心房被血液充满时的容量是100毫升的话，心房颤动时只有大约70毫升的血液依靠心室舒张时产生的吸力带走，剩下的30毫升血液因心房不收缩而无法挤压到心室，因而滞留在心房里。这些血液像一潭死水静止不动，其结果必然产生“淤泥”，这些淤泥就是血凝块，即血栓。这种血栓比较脆嫩，容易脱落。

血栓脱落后通过动脉系统造成一些重要脏器的血管堵塞。如果血栓堵塞到脑动脉，就会引起脑栓塞；堵塞到肠系膜动脉，就会引起肠梗阻；堵塞到肾动脉就会引起肾动脉栓塞；堵塞到肢体的动脉，就会引起肢体远端血液供应中断，严重的时候还可能截肢。

五、流行病学资料

我国大规模流行病学研究，研究显示我国房颤患病率为0.77%，按13亿人口计算，我国每年新增房颤患者高达800万人。

房颤的发生机制十分复杂，至今尚不清。目前认为与心房的电重构和心房肌的结构重构有关，心房结构重构是房颤发生和维持的重要基础。

房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为 2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。

著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍。

不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的栓塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的栓塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的 15%-20%。

六、房颤分类

1.根据有无基础心脏疾病：器质性心脏病房颤、孤立性房颤（没有可发现的器质性心脏病患者）

2.根据有无既往病史：初发房颤(初次发作时间48h～7天为初发房颤，初次发作的房颤在48h内可自行复律者称为急性房颤)、复发房颤

3.根据病变性质：阵发性房颤（房颤发作＜7天且可自行终止）、持续性房颤（房颤发作时间＞7天，且不能自行终止）、永久性房颤（后二者又称为慢性房颤）。

七、治疗原则

主要包括3个方面（也即3个层次）：（1）转复房颤，维持窦性心律；（2）控制房颤时心室率；（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。

大多数房颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。

八、急性房颤治疗

通常发作可在短时间内自行停止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。

最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60~80次 / 分，轻微运动后不超过100次 / 分。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。

经以上处理后，房颤常在24~48小时内自行转复。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物和电击复律。如果患者发作开始时就呈现心力衰竭或血压下降明显等，宜紧急进行电复律。另外，药物复律无效时可采用电复律。

IA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、IC类（氟卡尼、普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静注均能有效的转复房颤，成功率可达60%。胺碘酮致心律失常的发生率最低；而奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已经少用；IC类也可导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。

九、慢性房颤治疗

阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理方法同急性房颤。

当发作频繁或伴随明显症状时，可应用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮，以减少发作的次数和持续的时间。

持续性房颤不能自发转复窦性心律。复律治疗的成功与否与房颤持续时间的长短、左房的大小和年龄有关。

一般认为，应给予这些患者至少一次药物复律的治疗机会，以便患者能从复律治疗中获益。普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛尔均可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物也可用于房颤复发的预防。

如选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药以预防电复律后房颤复发，部分患者也可能在用药后就恢复窦律。在各种药物中低剂量的胺碘酮（200mg / d）的治疗与患者的耐受性均较好。

慢性房颤经复律和维持窦性心律治疗无效的患者，成为永久房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物是地高辛，可单独或与β受体阻滞剂（或钙通道阻滞剂）合用，但应该注意这些药物的禁忌症。

十、抗凝治疗

大规模临床试验证明，用华法令治疗房颤病人，每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，而阿斯匹林对栓塞危险度仅降低为36%。但由于阿斯匹林治疗出血并发症少，使用方便，仍被广泛使用。华法令使用剂量以使INR保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量在75～325mg/d。

高危病人必须抗凝治疗，其包括（1）曾有栓塞史，（2）有瓣膜疾病或心力衰竭，（3）左房血栓或烟云样回声，（4）年龄大于75岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径>50nm危险因素中任何1项者。

对房颤复律病人，如房颤持续时间大于48小时，需要抗凝治疗3周，复律后继续抗凝4周。转复前有条件应行食管超声检查心房是否有血栓存在，如有血栓存在，应予抗凝治疗3～6个月，复查超声血栓消除后再行复律。

长效口服抗凝药均为维生素K拮抗剂类的抗凝剂,这类药可分为两类:香豆素类和茚二酮类。香豆素类包括双香豆素、苯丙香豆素和华法林；茚二酮类药物的毒性较大,故已很少使用。

（一）华法林

华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测INR,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。

因为维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，可以促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变为 r－羧基谷氨酸，所以这个羧基化过程必须有维生素K的参与才能形成有活性的蛋白。华法林正是通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生而 降低凝血活性。

华法林是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。停药后以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。

华法林具有很高的生物利用度，通过消化道吸收迅速，口服后90分钟内即可达到最大血药浓度。吸收的华法林97％以上和蛋白（主要是白蛋白）联结，进而聚集到肝脏后以两种同分异构体通过不同的途径进行生物学转化，其平均半衰期是36－42小时。

首次使用华法林的剂量为5~20mg,此后每天的维持为 2.5~7.5mg。开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素等。调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。

开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。

（二）影响华法林的因素

1.与华法林有协同作用的因素

氟喹诺酮类抗菌药、大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）、曲马多 、鱼油 、抗磷脂抗体 、遗传变异（CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶）、阿莫西林。

2. 减弱华法林抗凝作用的药物 西洋参、利巴韦林。

（三）长期服用华法林的并发症

1.出血是长期服用华法林最常见的不良反应,尤其是老年患者,大出血是很常见的严重不良反应。但除外致死性事件后,华法林并未使很多患者出现长期后遗症。

2.出血是华法林服用过量或同时服用其他药物影响的结果。如系华法林过量,或在服用华法林期间发生其他出血性疾病(如颅内出血等),就需及时进行对抗治疗。对这类患者如用传统方法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)治疗起效较慢,不能有效遏制血肿的扩大。国外有静脉推注重组凝血因子Ⅶa,安全迅速地对抗华法林的抗凝活性。也有引发腹腔出血及肠梗阻的报道。

3.男性骨质疏松性骨折：短期(<1年)服药者发生骨质疏松性骨折的危险不会增高。进一步分析显示,骨质疏松性骨折的独立危险因素包括:年龄较大、易跌倒、合并甲亢、神经衰弱和酗酒,而合用β受体阻滞剂则与这种骨折危险的降低有关。

4.软组织坏死：20世纪60年代就有服用华法林后发生乳房坏死,甚至切除乳房的报告，国外还有皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死的个案报道。

十一、介入治疗

对药物难以控制的阵发性房颤，可以用射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。

房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖（肺静脉内嵌入的心房组织形成的肌袖 ）。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。

目前的几种术式：包括节段性肺静脉电隔离、左心房线性消融、复杂碎裂电位消融。

2006年，国外研究人员提出了针对持续性和永久性房颤的消融方法—逐级消融。具体步骤是：第一步，Lasso标测下行节段性肺静脉电隔离术；第二步，加做左心房顶部径线；第三步，消融冠状静脉窦＋复杂碎裂电位消融；第四步，左心房峡部消融；第五步，右心房线性消融和/或上腔静脉消融。

目前这类房颤消融即刻成功率在60%～80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少（即使用了诱发房早的方法），则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。

消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄。操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管，则有望减少并发症。

对于因心房颤动导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和（或）希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的症状和心功能改善是十分有效的。

国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45% 。

射频消融阻断房室结和（或）希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能（MS）的可选用。消融阻断房室传导后头6－8周，起搏心率应设在75/分以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。

十二、外科治疗

对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传导功能。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫治者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。