巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管一例

2020年02月20日 · 来自专栏典型病例

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病情介绍：

患者女性，53岁，因“甲状腺术后27年，发现颈前肿物10年”入院。患者27年前曾在当地医院行“甲状腺部分切除术”，术后未规律服用甲状腺素片。患者10年前发现颈部肿物，逐渐增大，近3年长大至鹅蛋大小，患者自诉活动后憋喘，感冒后加重，平静时无明显呼吸困难，无声音嘶哑、烦躁易怒。查体：颈软，颈前皮肤见陈旧性手术瘢痕，双侧甲状腺弥漫性增大，质韧，最大径约13cm，无触痛（图1）。彩超提示：甲状腺体积增大，见多个实性及囊实性结节融合成团，大者约7.2x4.9cm，大部分位于胸骨后，甲状腺结节TI-RADS 3类。电子喉镜示：双侧声带粘膜光滑，活动度好，颈段气管受压变窄。颈胸部强化CT示：甲状腺增大，向下突入纵膈，气管受压明显，提示胸骨后甲状腺肿（图2-4）。患者因甲状腺肿过大，出现气管压迫症状，经我科与麻醉科、胸外科、内分泌科多学科会诊后决定手术治疗。在全麻下行“全甲状腺切除+喉返神经探查术”。为避免插管失败的风险，麻醉医师采用利多卡因喷雾表面麻醉咽喉、气管粘膜，患者清醒下经口气管插管（6.5号管），继而全麻。术中见双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧长径约16cm，最下缘部分已突入前纵隔，位于主动脉弓下水平，左侧长径约10cm（图5）。双侧喉返神经受压移位，颈段气管壁右侧受压凹陷，长约3cm，气管壁受压成角变窄（图6）。切断甲状腺峡部，顺利切除左侧腺叶后，为显露右甲状腺上极，切断部分带状肌，结扎右侧甲状腺上极血管，紧贴右侧甲状腺外侧游离结扎周围血管，至胸廓入口水平。甲状腺肿颈部游离后，胸廓内部分可轻松边游离边上提至胸廓入口外，完全切除右侧甲状腺。术中注意原位保留双侧四枚甲状旁腺及双侧喉返神经。术后无声音嘶哑、暂时性低钙等并发症，术后5天出院。术后病理为结节性甲状腺肿。

讨论：

胸廓内甲状腺肿（Intrathoracic goiters,ITG）是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸廓入口水平以下。对该疾病有不同的命名，比如胸骨后甲状腺肿、胸骨下甲状腺肿、锁骨下甲状腺肿、胸内甲状腺肿等。对胸廓内腺体所占比例、颈部甲状腺下降多深才算ITG，缺乏共识。文献报道该病的发病率为2.6%-30.4%。由于周围骨性结构的限制，甲状腺肿容易压迫周围重要器官和结构，如气管、食管和喉返神经等造成严重临床后果，另外肿块增大后切除难度加大。因此ITG一经发现应积极治疗。

ITG多有气管受压狭窄和移位，导致气管插管困难。术前要完善CT检查，明确狭窄的部位和程度，并和麻醉科医生共同制定插管策略。由于大多数情况下，气管压迫是软的，比通常小一号的气管插管可通过狭窄的部位。为了避免麻醉诱导后出现不能插管或者不能通过狭窄部位的紧急情况，本例病人麻醉医生采用了粘膜表面麻醉后清醒插管，可视喉镜下经口插管成功。还应该注意头部完全伸展时甲状腺上移，会加重颈段气管的压迫，造成病人呼吸困难加重，也增加插管的难度，最好采用平卧体位插管。

手术切除是有临床症状（呼吸困难、吞咽困难和上腔静脉综合征等）的ITG的有效治疗方法，手术入路包括单纯颈部低领式切口，颈部、胸部联合入路（胸骨劈开）等。文献报道90%的ITG可经颈部入路安全切除。多层面CT扫描对于确定甲状腺肿与周围解剖结构的关系，评估手术入路有很大帮助。Huins等基于CT扫描将ITG按下缘位置分为锁骨后、主动脉弓上缘以上和主动脉弓水平以下三类。这是目前最有效的分类，可作为手术入路的预测指标。大部分ITG可以由经验丰富的甲状腺外科医生通过颈部切口切除，需要胸骨劈开的比率仅为0-1.7%。ITG手术前需要仔细评估是否能经颈部切口切除，是否需要胸骨劈开。甲状腺肿向下到达主动脉弓甚至以下水平，胸骨劈开的风险增大，需要向病人告知，并做好胸骨劈开的术前准备。绝大多数ITG是从颈部逐渐坠入胸骨后，其血运都来自甲状腺上、下动脉，从颈部结扎这些血管和结缔组织后，胸廓入口下方的甲状腺肿比较容易拔出。纵隔内异位的甲状腺肿，血运来自纵隔内，经颈部切除困难，多数需要做胸骨劈开。另外需要警惕ITG有可能出现多个相互不连续的孤立结节，因为不能一并拔出，需要单独进行切除。术前仔细的影像学评估，术中的术腔探查可以避免遗漏。本例病人右侧甲状腺肿切除后，纵隔内探及直径约3cm的孤立结节。

对于巨大的ITG，甲状腺肿表面的带状肌往往粘连难以分离，而且由于甲状腺肿血供的需要，带状肌周围的血管往往代偿性增粗，分离起来容易出血，可切除部分带状肌。手术开始先将峡部切断有利于甲状腺的游离和解剖。先切除较小的腺叶有助于较大腺叶的切除。

在ITG手术中保护喉返神经也是困难之一。由于甲状腺肿的推压，喉返神经解剖位置变异很大，术中的识别和保护是个难点。巨大的甲状腺肿也会影响喉返神经的解剖显露，甲状腺肿的被膜解剖技术有助于喉返神经的保护。本例病人神经得到良好保护，未出现喉返神经损伤并发症。术中喉返神经监测虽然在常规甲状腺手术的益处存在争议，但是人们普遍认为对于巨大甲状腺肿切除是很有帮助的。该病人因为经济原因未进行神经监测。

甲状腺手术特别是全甲状腺切除手术甲状旁腺功能保护是永恒话题。甲状腺肿会导致甲状旁腺解剖位置发生较大变异，更难寻找识别甲状旁腺。巨大甲状腺肿挤压周围组织，在甲状腺周围形成一个明显的间隙，紧密沿该间隙游离甲状腺一般不容易误切甲状旁腺组织。该例病人没有出现暂时性或永久性的低钙血症。

对于气管受压狭窄的ITG，气管软化的风险也是很多甲状腺外科医生特别担心的问题。ITG很少出现气管软化，甚至存在争议。文献报道ITG气管软化发生率在0-1.5%之间。Lacoste等人对3008例甲状腺手术病人随访，均未出现气管软化。他认为术后呼吸道阻塞的主要原因是创面血肿、双侧喉返神经麻痹、喉水肿。因此，诊断气管软化需要排除这些问题。Agarwal认为诊断气管软化需要具备以下一个或者多个标准：（1）甲状腺切除后触诊气管变软，（2）甲状腺切除后气管插管退出过程中出现呼吸困难，（3）气管插管退出后再推进困难等。本例病人切除甲状腺肿后见狭窄部位气管环无软化现象，但气管环成嵴状狭窄，未恢复正常环形。但气管硬度及支撑度尚可，无需气管内支架植入或气管外支撑术。关闭包扎切口后，请麻醉医生拔管。此时手术医生应密切观察病人呼吸情况，做好气管切开的准备。拔管后呼吸平稳，无喘息、呼吸困难出现，手术才算结束。