经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除单一中心报告

通信作者：康春博 单位：航天中心医院（北京大学航天临床医学院）

微创胃肠外科

通信地址：北京市海淀区玉泉路15号 微创胃肠外科 邮编:100049

Email：leeduo@hotmail.com Tel: 010-59972007

[摘要] 目的：探讨经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结直肠肿瘤切除术方法的安全性、可行性和其优越性。方法：回顾分析21例实施了经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术的临床资料，就患者手术情况及住院时间、手术时间、出血量、术后肠功能恢复时间等方面进行总结。结果：经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。平均手术时间为：为145+20分钟，平均出血量：140+40ml；术后第1~2 天胃肠道功能恢复，术后第2~3 天进半流饮食，术后第3~6天拔除腹腔引流管，术后平均住院8.2天，无严重并发症。平均清扫淋巴结14（10- 25）枚，转移0枚，Dukes分期A期16例，B期4例，标本切缘均为阴性，所有病例短期随访（4-13个月）均无局部复发及远处转移。未予放、化疗。结论：经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术具有切口小而隐蔽、术后恢复快、住院时间短、近期疗效好等优点，但远期疗效尚需继续观察。

[关键词] 完全腹腔镜 自然孔道 结直肠切除术

The clinical research of extraction of the specimen through the natural channels during totally laparoscopic colorectal surgery.

【Abstract】Objective：Discuss the methods, safety, feasibility, and its advantages of extraction of the specimen through the natural channels during totally laparoscopic colorectal surgery. Methods: Retrospective reviewed 21 cases of Laparoscopic Colonrectal cancer resection in Aerospace Center Hospital, during 2012, 12-2011,10 . The clinical data of Operation was analysed. Result: 1 case with trans- vagina, 3 cases with trans anus, 17 with trans umbilicus , among those, 6 underwent sigmoidectomy, 9 with anterior rectum resection, 6 with right colonectomy. The average operative time was 145+20 min; The average operative bleeding was 140+40ml; Time of GI recovery was postoperative 1-2 days; Aevage time to resume food intake was post operative 2~3 days. The time to pulling out drainage was post operative 3~6 days. All the cases were without seriously complications. The average number of mesentery lympho nodes in specimens was 14( 10-25) and no positive node was reported. Of the 21 cases, Duck A was 16, B was 4; The margin of resection was clean. Short time follow up(4-13 Mons) show no evidence of distal metastasis and local recurrence . Conclusion: From our prilimanay data, the laparoscopic colon-rectal cancer resection and take out samples from nature orifice is safe and had a better cosmesis. In terms of cancer resection, it is able to resection all the tumors and drainage lympho nodes.

【Key words】natural orifice channel; totally laparoscopy; colorectal surgery；

我科于2010年12月至2011年10月采用经自然孔道完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术21例，其中经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。现报道如下：

1 临床资料：

1.1 一般资料 本组21例患者中男性12例，女性9例。年龄56～83岁，平均71.4岁。1例为乙状肠息肉，约5.0x4.0cm，术前肠镜及术后病理均回报为：绒毛状息肉。其余20例术前经结肠镜检查取病理报告为：结肠癌14例，直肠癌6例，其中高分化腺癌10例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例, 粘液腺癌1例。所有患者均于术前行胸片、腹部B超及腹部CT检查，未见远处转移及腹腔肿大淋巴结，术前的Dukes分期为A～B期。

2 材料与方法:

2.1设备与材料 均采用全身麻醉，患者取截石位，皮肤常规消毒、铺巾后，以0.25%碘伏溶液500ml冲洗阴道和直肠至冲洗液清亮。采用德国进口的Storz腹腔镜摄像监视系统，5.0 mm 30̊ 镜头，Harmonic超声刀，Xcel无韧戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），万向直线切割闭合器（ENDO-GIA 3.5mm），法兰克曼的32mm弯形吻合器，美国外科公司可吸收夹及施夹器，钛夹及施夹器。

2.2手术方法

2.2.1 腹壁切口选取：根据术前诊断及术前拟定标本取出的不同途径，选取不同的腹壁切口，具体如下：

(1) 经脐完全腹腔镜下右或左半结肠切除术：脐部皮肤切口采用反欧米茄横切口（长约5.0cm），切至腹壁肌层后改用纵向正中切口，进腹后放入欣皮护(一次性切口牵开固定器)，并在外面加用自制的单孔转向装置，脐部为观察孔（5.0mm戳卡一个）及二个操作孔（11mm及5.0mm戳卡各一个），在右侧（右半结肠切除术）或左侧（左半结肠切除术）腋前线平脐处留置一5.0mm戳卡作为副操作孔。

(2) 经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术：脐部留置一11mm戳卡作为观察孔或主操作孔，左侧腋后线平脐处留置一5.0mm戳卡作为副操作孔，脐与耻骨联合之间留置一5.0mm戳卡作为副操作孔。

(3) 经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术：于脐下留置一10 mm戳卡作为观察孔或主操作孔，于右侧锁骨中线平脐处置入1个5mm的戳卡，于左侧锁骨中线平脐处置入1个5mm戳卡，经阴道后穹窿置入1个12mm的戳卡。

进镜孔选取成功后, 首先将以每分钟0.3-0.5升的二氧化碳气体以12mmHg的低压注入，形成气腹，放入腹腔镜探查：了解腹腔内有无粘连、肝脏有无转移、腹膜及大网膜有无转移性结节等。确定可以行腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术后，再依次选取其他操作孔并改变患者体位。

2.2.2 肠管切除与肠吻合术：手术设计参照标准的肿瘤根治术操作顺序，从肠系膜根部开始清扫淋巴结，游离、切断肠管，最后完成肠管吻合工作。

（1）左半结肠切除：一般采用中央入路，先显露曲氏韧带，于其左侧纵行切开后腹膜，裸化肠系膜下动、静脉根部，用可吸收夹双重夹闭肠系膜下动、静脉并予以切断。逐渐切断乙状结肠、直肠上动静脉及所属淋巴结，切断降结肠与侧腹膜的愈合部及脾结肠韧带，经主操作孔送入万向直线切割闭合器（Endo-GIA）于肿瘤下端6.0cm以上横行切断，经预定的标本取出孔道（经阴道、经脐孔）送入有收口带的40cm长无菌塑料袋，经塑料袋托出肠管近断端及肿瘤，于腹腔外距肿瘤上端10.0cm以上横行切断结肠，移除手术标本，荷包缝合后放入32mm吻合器底座。检查近端肠袢血供良好，将近断端送回腹腔，取出塑料袋，重新建立气腹。经肛门送入32mm管状吻合器手柄，按常规行端-端吻合术。经肛门取出标本者，经主操作孔送入万向直线切割闭合器（Endo-GIA）于肿瘤下端6.0cm以上横行切断，用电刀打开直肠断端，经肛门送入无菌塑料袋，将肿瘤及部分结肠经肛门托出，其余操作基本同前，切除肿瘤并置入吻合器底座，用2个“0”Poly线经肛门将直肠远断端荷包缝合，经肛门送入32mm管状吻合器手柄，按常规行端-端吻合术。

（2）右半结肠切除术：用超声刀从盲肠外侧腹膜开始向上游离至结肠肝曲及横结肠，向下游离回肠末端10cm区域。将横结肠中部用Babcock钳向足侧牵引，将大网膜向头侧牵引，将胃结肠韧带与横结肠分离。分别显露回盲部及右结肠血管，以可吸收夹夹闭后分别切断。将肠管经脐部蓝碟提出切口外，在腹腔外将右半结肠和回肠末端部分切除，并在腹腔外用吻合器或者手工行横结肠和回肠端-端吻合或端-侧吻合。

2.2.3 标本取出口的闭合：（1）经脐孔：用肌肉线纵向缝合腹白线关闭腹腔，修剪脐孔周围皮肤，逐渐拉拢脐孔周围皮肤，并整形缝合，塑形脐孔。（2）经肛门：打上闭合器后无需特殊处理。（3）经阴道：直肠吻合口旁留置一引流管，经阴道后穹窿开口处引出体外，缝合关闭阴道后穹窿切口。

3 结果：

3.1 本组21例手术均顺利完成, 无中转开腹，1例经肛门腹腔镜直肠癌切除术后出现吻合口漏（4.76%），经保守治疗治愈。无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血及吻合口狭窄等并发症，无术后伤口及肺部感染、无腹腔出血及感染、无阴道分泌物、无尿潴留及腹泻等，无手术相关死亡。其中经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。平均手术时间为：145+20分钟，平均出血量：140+40ml；术后第1.2 d胃肠道功能恢复，术后第2.3 d进半流饮食，术后第3.6 d拔除腹腔引流管，术后平均住院8.2 d，无严重并发症。术后病理结果示：绒毛状息肉1例。其余20例为腺癌，其中高分化腺癌10例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例, 粘液腺癌1例。平均清扫淋巴结14（10-17）枚，转移0枚，Dukes分期A期16例，B期4例，标本切缘均为阴性，所有病例短期随访（4-13个月）均无局部复发及远处转移。均未予放、化疗。

3.2 术后3个月患者腹部伤口照片如下所示：

图1. 经脐孔左半结肠切除术后 图2. 经阴道乙状结肠切除术后

图3. 经肛门左半结肠切除术后

4 讨论：

Peter Wilk 于1994年首先描述了NOTES的基本概念。2004年美国Kalloo的Apoll小组完成了经(猪)胃行腹腔探查和肝脏活检术，并首次提出了NOTES技术 ^[1]。NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）即经自然腔道内镜外科，是指经口腔、胃、结（直）肠、阴道、膀胱及食管等自然腔道进入腹腔、纵隔、胸腔等进行探查、活检以及各种手术操作。自NOTES技术提出以来，立即引起了国内外广泛关注，在全球范围逐渐为世人所认识，并不断有人尝试着这项新兴技术，开展了许多相关研究和实验，逐渐向临床发展。NOTES手术优点为手术损伤小，术后腹壁不留瘢痕，更能体现了现代微创、美观等特点，为众人所追求和向往。然而，为了达到腹壁没有疤痕，NOTES技术只能通过自然腔道进行手术，其手术风险及难度远远高于普通的腔镜外科技术。由于手术器械及内镜外科技术的限制，目前NOTES技术仍处于发展的起步阶段，有许多难点及技术问题有待解决^[2]，如腹腔进路的选择、腔道穿刺孔的关闭、腔镜外科医师与内镜医师的默契配合，加上难以控制的穿刺孔瘘、出血、腹腔污染等并发症，这些问题及难点限制了NOTES技术在临床上的广泛应用及开展。

在本组临床研究中，虽未能达到NOTES技术要求，即腹壁完全没有疤痕，但是经过自然孔道（阴道、肛门及脐孔）取出标本，实施完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术，不用切断腹壁肌层取出手术标本，对腹腔干扰轻、创伤小，可以在一定程度上最大限度地减少手术的损伤，接近NOTES技术的要求。术后患者疼痛轻，恢复快，一般术后第2天开始进半流饮食，与国外相关研究基本相符^[3,4,5]。本组患者术中操作完全按照腹腔镜无瘤技术，尽量减少术中腹腔及伤口的种植转移，如：①首先结扎区域血管；②早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；③避免直接钳夹肿瘤所在肠管；④用塑料袋将标本包裹后移出腹腔；⑤只允许二氧化碳从套管中排出。本组手术后病理回报的淋巴结清扫平均为16（10-25）枚，国内、外相关文献报道为13（8-21）枚^[6]及15（2-58）枚^[7]，能达到肿瘤根治术目的。而且在手术时间、术中出血量、术后的住院时间、术后并发症方面较传统的腹腔镜结直肠手术相比无明显差异^[7]，在一定程度上说明本组手术是安全的、可行的。由于此种手术方式开展时间较短，只经过了短期的随访（4-13个月），未发现局部复发及远处转移，但在国外的相关研究^[7]中有长达29个月的随访，亦未发现复发及转移。

经脐孔取出标本代替以往的腹部长约5-8cm手术切口，术中通过修剪脐孔周围皮肤及整形缝合，最后塑形、再造脐孔，手术后脐孔的疤痕愈合，更易于达到类似NOTES技术的无疤痕目的（如图1，2所示），较以往的腹腔镜结、直肠切除术更微创、美观。尤其是经阴道及经肛门的取出标本的完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术（如图3所示），基本达到术后腹壁没有明显疤痕，接近于NOTES腹腔镜技术要求。

另一方面，在本组资料中，所有手术操作均在腹腔镜下完成，而不需内镜医师的协助，减少了腔镜外科医师与内镜医师配合的复杂动作，不需特殊的手术操作器械及高难度的配合动作。手术操作较NOTES技术更加直接、方便、安全，从而使手术操作也更为流畅、安全，明显缩短手术时间，减少手术后的并发症。经过上述腔道用带束口的无菌塑料袋取出标本，较NOTES技术更为简单，而且更易于达到无菌、无瘤的目的。Saida^[8]等报导了开腹与腹腔镜手术治疗结肠癌的腹腔污染机率分别为28%及49%。在本组研究中，经肛门取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术的腹腔污染及感染机率会较其他方式相应增加，但目前尚无相关的文献报导。手术结束时，可以利用原手术切口放置引流管，尤其是经阴道后穹窿切口留置腹腔引流管，可以起到更好的低位引流效果。而不存在NOTES技术需关闭胃或结肠穿刺孔的困难，减少了穿刺孔瘘，以及腹腔污染的机会，并使得手术难度大大降低。

总之，经自然孔道（阴道、经肛门、经脐）取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术是安全的、可行的，可在一定程度上减少腹壁的损伤及术后并发症，但在术后肿瘤复发方面尚需长期随访观察。尤其是经肛门取出标本的手术方式，在腹腔污染、肿瘤种植及肛门括约肌功能方面，需要长期随防观察。当然，经自然孔道（阴道、经肛门、经脐）取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术存在一定的学习曲线，相对固定手术人员技术熟练后可显著降低手术时间。

参考文献：

1、Kalloo AN， Singh VK， Jagannath SB， et al. Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeautic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117。

2、胡三元。经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术。中华腔镜外科杂志（电子版），2010年2月第3卷第1期，11-15。

3、Eshuis EJ, VoermansRP, Stokkers PC et al. Laparoscopic resection with transcolonic specimen extraction for ileocaecal Crohn’s disease. Br J Surg 2010; 97: 569-74.

4、Leroy J, Costantino F, Cahill RA et al. Laparoscopic resection with transanal specimen extraction for sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2011; 98: 1327-34.

5、Saad S, Hosogi H. Laparoscopic left colectomy combined with natural orific access: operative technique and initial results. Surg Endosc 2011; 25: 2742-7。

6、金留根，曹华祥，费伯健。经自然腔道取出标本的腹腔镜直肠癌根治术16例效果观察。苏州大学学报（医学版）2009；29（2），354-355。

7、M.Diana, J.Wall, F.Costantino, J.D’agostino, J.Leroy and J.Marescau. Transanal extraction of the specimen during laparoscopic colectomy. Colorectal Disease 2011; 13: 23-27.

8、Saida Y, Nagao J, Nakamura Y et al. A comparison of abdominal cavity bacterial contamination of laparoscopy and laparotomy for colorectal cancers. Dig Surg 2008; 25: 198-201.