视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）与疼痛：痛定思痛

疼痛是一种令人不快的情绪体验，伴有实质或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。2000年，“疼痛”被世界疼痛大会列为继呼吸、体温、脉搏和血压之后的第五生命体征。中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病如视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、多发性硬化（MS）常常伴随随疼痛。在亚洲包括中国NMOSD比MS更为常见。80%以上的NMOSD患者正在经受疼痛的困扰，其出现比例大约是MS的2倍，而且严重程度显著高于MS。疼痛显著影响NMOSD患者的日常生活，生活质量严重受到影响。与MS相比,NMOSD患者的疼痛显著降低了其行动能力以及生活幸福感。目前对于NMOSD患者疼痛治疗效果欠佳，大部分患者需要使用2及2种以上的止痛药物。尽管如此，大部分患者仍深受疼痛的折磨。

NMOSD患者疼痛常常位于胸部、腰部、背部、整个下肢，具体分布见图1，颜色越深说明出现的频率越高。

图1. 视神经脊髓炎疼痛部位分布及出现频率

（灰度与频率相关，颜色越深，疼痛出现的频率越高）

NMOSD所致疼痛可分为诱发痛和持续性神经源性疼痛两类。这种疼痛与病程、年龄、水通道蛋白-4抗体滴度、发作次数均未见明显的相关性。疼痛可以出现在疾病早期，甚至作为NMOSD的首发症状，也可出现在恢复期。由于疼痛受到多种因素包括气候、生理周期、情绪等的影响，疼痛的程度常常波动，因此其并不能作为疾病复发的可靠指征，实际上疼痛常常为缓解期“假复发”的一种常见表现。

NMOSD所致疼痛为何如此严重，而且治疗效果欠佳了？可能与NMOSD发病机制有关，其免疫损伤相对较重，常常可形成脊髓空洞；疼痛感知的上行传递通路受损，同时也累及了人体固有的镇痛的调节结构即疼痛下行抑制性通路（图2）。

图2.NMOSD疼痛的上行传递通路与下行抑制通路均受损

NMOSD疼痛的治疗，应根据疼痛的分型、疾病的所处不同阶段采取不同的治疗策略。如痛性痉挛，采用钠通道阻滞剂如奥卡西平大部分病人可以显著缓解；对于肌痉挛痛给予肌松药物可以一定程度上缓解；但是对于持续性神经源性疼痛目前治疗效果欠佳。NMOSD急性期主要策略应为降低病灶的炎症反应、抑制胶质细胞的活化、拮抗兴奋性毒性氨基酸等治疗，而阿片类则可能加重神经炎症反应，应该避免使用。疾病晚期，由于轴索受损、空洞形成，则应纠正和强化疼痛下行抑制通路的治疗。总的来说，目前NMOSD疼痛的治疗尚不尽如人意，仍是临床比较棘手的问题，但是综合运用现有治疗手段，精准施策，大部分情况下可以缓解病情。我们相信随着医学的不断进步，多种新型药物和治疗的探索可以进一步提高治疗的效果，进一步改善患者的生活质量。

参考文献

1. Monika Bradl, Yoko Kanamori, Ichiro Nakashima, Tatsuro Misu, Kazuo Fujihara, Hans Lassmann and Jürgen Sandkühler. Pain in neuromyelitis optica—prevalence, pathogenesis and therapy. Nat Rev Neurol , 10 (9), 529-36.

2. Y Kanamori, I Nakashima, Y Takai, S Nishiyama, H Kuroda, T Takahashi, C Kanaoka-Suzuki, T Misu, K Fujihara, Y Itoyama. Pain in Neuromyelitis Optica and Its Effect on Quality of Life: A Cross-Sectional Study. Neurology , 77 (7), 652-8.