急性胰腺炎诊治

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见的急腹症。可分为水肿性和出血坏死性。前者病情轻，预后好；而后者则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。

急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占60%

1．胆道疾病

2．过量饮酒

3．十二指肠液反流

4．创伤因素

5．胰腺血循环障碍

6．其他因素

胰腺解剖生理概要

胰腺是人体第二大腺体。长17~20cm，宽3~5 cm，厚1.5~2.5cm，重82~1117g，斜向左上方紧贴于第1~2腰椎体前面。分为胰头、颈、体、尾4部分。

胰管（Wirsung管）也称主胰管，直径约2~3mm，横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体，每日分泌约750~1500ml，pH为7.4~8.4。其主要成分为各种消化酶以及水和碳酸氢盐。胰腺的内分泌来源于胰岛。

临床表现

1．腹痛 是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛加剧，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向阳花腰背部放射。

2．腹胀 与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。腹腔积液时可加重腹胀。病人排便、排气停止。

3．恶心、呕吐 该症状早期即可出现，常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色。呕吐后腹痛不缓解。

4．腹膜炎体征 急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。

5．其他 较轻的急生水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，持续性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难以纠正。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。少数严重病人因外溢的胰经腹膜后途径渗入皮下造成出血。有腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。胃肠出血时可有呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。

诊断

1．实验室检查

（1）胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4~5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时才开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，1~2周后恢复正常。

血清脂肪酶明显升高（正常值23~300U/L）也是比较客观的诊断指标。

（2）其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性腹腔穿刺抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助。

2．影像学诊断

（1）腹部B超：是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周围液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。

（2）增强CT扫描：不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和出血坏死性提供很有价值的依据。在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均匀、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。

（4）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。

3．临床分型

轻型急性胰腺炎：多为水肿性胰腺炎，主要表现为上腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高；经及时的液体治疗短期内可好转，死亡率很低。重症急性胰腺炎：多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰胁部或脐周皮下瘀斑征。腹水呈血性或脓性。可伴休克，也可并发脏器功能障碍和严重的代谢障碍。实验室检查：白细胞增多（≥16×10⁹/L），血糖升高（>11.1mmol/L）,血钙降低（<1.87mmol/L）,血尿素氮肌酐增高，酸中毒；PaO₂下降<8kPa(<60mmHg)，应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。死亡率高。早期合并多器官功能障碍的特重胰腺炎称暴发性胰腺炎，死亡率很高。

急性胰腺炎的局部并发症

包括胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿及胃肠间隙）脂肪坏死。根据有无感染又无分为感染性和无菌性胰腺坏死。

1．胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死。

2．胰腺及胰周脓肿

3．急性胰腺假性囊肿 胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。

4．胃肠道瘘 胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。

5．出血 腹腔或腹膜的大出血。

治疗

根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。

1．非手术治疗 适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染性的出血坏死性胰腺炎。

（1）禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐

（2）补液、防治体克

（3）镇痛解痉

（4）抑制胰腺分泌

（5）营养支持

（6）抗生素的应用

2．手术治疗

（1）手术适应证：①不能排除其他急腹症时；

②胰腺和胰周坏死组织继发感染；

③经非手术治疗，病情继续恶化；

④暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；

⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；

⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

（2）手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。经上腹弧形切口开腹，游离、松动胰腺，切断脾结韧带，将结肠向中翻起，显露腹膜后间隙，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。缝合腹部切口，若坏死组织较多切口也可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏死组织。同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道），酌情行胆道引流术。

若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。

（3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期（72小时内）手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并按上述方法清除坏死组织的广泛引流。若以胆道疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手术解除胆道梗阻后，行胆道引流和网膜囊引流术。病情许可同时切除胆囊。若有条件可经纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。急性胰腺炎经非手术治愈后2~4周作胆道手术。