双相情感进展

作者：Chris Aiken,

2019年，双相障碍的治疗在大大小小的方面取得了进展。例如，卡利拉嗪成为又一种获批治疗双相抑郁的非典型抗精神病药，而锂盐的适用人群也从12岁及以上儿童扩展至7岁及以上。此外，一系列随机对照研究也对双相障碍的治疗注入了最新的知识：

一、卡利拉嗪终获批治疗双相抑郁，但也有遗憾自2009年起，研究者即开始探讨卡利拉嗪在双相抑郁治疗中的应用。大部分研究中，卡利拉嗪1.5mg/d得到了阳性结果，但3mg/d并不能进一步提升疗效。2019年的一项3期研究[1]再一次印证了上述观点。

与其他非典型抗精神病药相比，卡利拉嗪在耐受性上拥有优势：2019年的这项研究中，使用卡利拉嗪治疗6周，患者的代谢指标变化很小，体重增加≤0.5kg。并且，卡利拉嗪既能抗躁狂又能抗抑郁，另一种“两项全能”的非典型抗精神病药是喹硫平。然而，卡利拉嗪的阳性结果仅局限于双相 I 型（而非双相 II 型），且针对双相抑郁的效应量较低（0.3）。

二、联用抗精神病药预防躁狂复发：6个月可能就够

既往研究显示，在心境稳定剂的基础上联用非典型抗精神病药预防躁狂复发，如果2-3个月后即停用抗精神病药，则躁狂复发风险高于继续用药；换言之，仅使用2-3个月可能不够。然而，该研究并未澄清，抗精神病药能否在随后某个时间点安全停用。

2019年的一项事后分析[2]部分解答了这一问题：相比于不联用利培酮（0个月），持续联用利培酮6个月的患者至躁狂复发的时间更长，优势具有统计学意义。然而，相比于持续联用6个月，持续联用12个月的疗效优势并无统计学意义，且造成了更显著的体重增加。

基于本项研究的结果，用药6个月后停用抗精神病药是可行的。然而，本文作者建议缓慢减量，每2周减量一次，并确保始终使用了心境稳定剂。

三、锂盐为儿童患者带来长远获益

与上文中的利培酮不同，锂盐预防复发的疗效持续时间似乎更长，包括针对儿童青少年患者。

一项针对7-17岁儿童患者的随机安慰剂对照研究[3]中，一组躁狂或混合发作患儿在使用锂盐治疗有效后，被随机分配继续使用锂盐或换用安慰剂治疗。尽管安慰剂组患儿联用其他心境稳定药物的比例更高，但在7个月的随访期内，安慰剂组患儿出现心境及相关问题的比例为锂盐组的3倍。

另一项大型研究中，研究者对一组双相障碍患儿进行了平均10年的随访[4]。结果显示，使用锂盐者的自杀未遂数量仅为使用其他心境稳定剂者的一半，功能水平更高，抑郁及攻击问题也更少。

四、卡马西平联用锂盐：经典组合迎来重生。长期以来，卡马西平及丙戊酸均经常与锂盐联用治疗双相障碍，但两种联合治疗方案此前未接受过头对头的比较。

2019年的一项研究[5]对上述课题进行了探讨，受试者为年轻的双相 I 型患者。尽管样本量仅为64人，但随访时间达2年，结果对临床的指导意义在一定程度上与大规模短期研究相当。结果显示，两种联合治疗方案在一系列躁狂及抑郁指标上表现相当，但卡马西平的耐受性优于丙戊酸，体重增加、疲乏、性功能障碍副作用的发生率更低。

上世纪八十年代，卡马西平+锂盐的治疗方案一度受到欢迎：有报道称，患者在单用两种药物时无效，而联用后反应良好。并且，两种药物在副作用上存在互补：锂盐能在一定程度上逆转卡马西平对中性粒细胞数量的影响，而两种药物对水潴留的影响方向不同，能够部分抵消。

五、难治性双相抑郁：甲状腺素增效治疗不恶化焦虑症状

双相抑郁的治疗手段有限，而难治性双相抑郁的治疗更是富有挑战性。甲状腺素有助于增效抗抑郁，但基于常识，此类药物似乎会恶化患者的焦虑症状。事实是否真的如此？

2019年的一项事后分析[6]中，研究者评估了L-T4治疗针对难治性双相抑郁患者焦虑症状的影响。结果显示，经过治疗，两组患者的焦虑症状均较基线显著改善，使用L-T4的患者并未出现焦虑的加重。并且，基线焦虑严重度也不影响抑郁症状的改善。

直觉可能有助于理解人，但对理解精神药理学的帮助可能有限。目前看来，共病焦虑症状或许不应成为双相抑郁患者联用L-T4增效的禁忌证。

六、高频重复经颅磁刺激可改善缓解期双相障碍患者的认知功能

双相障碍患者在发作期和缓解期均存在认知功能下降，治疗应避免雪上加霜。双相障碍对电休克治疗（ECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）治疗反应良好。

结果显示，认知功能方面，真刺激组患者的工作记忆（F 1,50 = 6.484, P = 0.014<0.05）和信息加工速度维度（F 1,50 = 4.853, P = 0.032<0.05）显著改善，且未见显著不良反应。

文献索引：略