成人心脏术后心包胸骨后固定后的出血70例

攀枝花市中心医院心胸外科(617067)

李勇 付立 江汝健程远建 彭丽娟

摘要：对比心脏手术心包完整创面渗血严重病例，关胸时，将心包胸骨后固定，以此将前纵隔和心包腔分隔开，心包紧贴于胸骨后，以此达到压迫止血目的。对比类似常规关胸病例，出血明显减少，证明心包胸骨后固定能够有效减少术后出血，减少术后用血量，降低医疗费用。

目的：研究心脏手术关胸时渗血严重病例，用心包胸骨后固定方法，观察术后出血情况，了解此方法是否能够减少术后出血。

方法：选择同期心脏手术后渗血严重心包完整病例，对比心包胸骨后固定后出血量、术后感染、胸腔积液、心包填塞、呼吸机使用时间及血流动力学改变是否有明显差别。

结果：心包胸骨后固定在心脏手术后渗血严重心包完整病例中，能有效减少术后出血量，减少用血量，减少医疗费用，证明心包胸骨后固定不失为减少术后出血的一个办法。

关键词：心脏术后、出血、心包胸骨后固定。

Abstract To compare the surface of the wound exudation of cases with intact pericardium after cardiac surgery . Hemostasis by retrosternal fixation of the pericardium to separate the anterior mediastinum and the pericardial cavity at sternal closure . Comparing to the routine sternal closure cases，the amount of bleeding had a obvious reduction, proving that retrosternal fixation of the pericardium can be an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.

Objective To investigate the cases with serious postoperative exudation, observing the postcardiotomy bleeding amount to find out whether the retrosternal fixation of the pericardium is an effective way of hemostasis.

Result Retrosternal fixation of the pericardium was an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.

Key words postcardiotomy bleeding retrosternal fixation of the pericardium

回顾我科2005年5月-2008年7月我院70例连续心脏手术病人，病人术后关胸时渗血严重同时心包完整病人，渗血量超过10ml/min,随机将其中36例采用心包胸骨后固定方法减少出血，与常规关胸进行对照，对比两组病人在术后出血量（术后6小时及拔出引流管时引流总量）、术后有创血压、呼吸机使用时间、术后并发症等有无差异，现总结如下：

一、资料与方法：

1.1 临床资料

选择我院2005年5月-2008年7月我院82例心脏手术病人，其中合并糖尿病2例，合并高血压6例，骨密度检测明显骨质疏松30例，关胸时均发现创面渗血严重，随机将其中31例病人使用心包胸骨后固定办法关胸，另外39例常规关胸，具体病人情况见下表（表一）：

病例资料情况（表一）

<!--[if !supportLists]-->1.2 <!--[endif]-->方法

两组病例均为彻底止血后，无活动性出血，创面仍然渗血较重，渗血量超过10ml/min，无法进一步止血。实验组首先安置心包引流管于心尖，然后间断缝合心包，针距约0.3cm-0.4cm, 反复生理盐水冲洗胸骨后创面，钢丝缝合胸骨时，于4-6肋间水平将中下部心包上提，每针钢丝均穿过心包缝合缘（约3-4针），于剑突水平开始，将心包左右分别与同侧腹直肌内缘缝合，拧紧钢丝固定胸骨后，心包紧贴于胸骨后，达到将前纵隔与心包分隔开，然后常规关闭切口；对照组常规关胸，安置心包引流和胸骨后引流各一根。两组病人中，对于明显骨质疏松病人，钢丝缝合方法均采用改良Robicsek法加固缝合胸骨。

<!--[if !supportLists]-->1.3 <!--[endif]-->原理

经过心包胸骨后固定，前纵隔就会与心包腔分隔开，心包紧贴于胸骨后，胸骨骨髓腔及胸骨后创面渗血后均积于前纵隔极其狭小空间，很快形成血凝块，形成压力腔，达到压迫止血目的，如果开胸时有胸膜破损，一定仔细修补胸膜，否则前纵隔渗血会通过破损胸膜进入胸膜腔，从而前纵隔无法形成压力腔，因而达不到止血的目的。同时，这类心脏病人均有不同程度心脏扩大，平时心包多数紧贴于胸骨后，心包腔均较大，所以心包胸骨后固定不会明显牵拉心包，理论上不会造成心脏大血管变形，从而不会影响血流动力学改变。对于以后可能二次开胸病人，开胸时应该先拆除钢丝及心包与腹直肌缝线，对二次手术可能会有一定影响。

二、结果

两组病人术后均严密监护，常规抗感染止血治疗，呼吸机辅助呼吸，多巴胺硝普钠（或硝酸甘油）改善心功能，常规有创出血压及中心静脉压监测，保证血容量及出入量平衡，适量使用正性肌力药物及血管扩张药物，控制心律失常，积极防止电解质紊乱，充分氧供，预防各种影响血流动力学的其他因素。结果两组病人均没有纵隔感染及心包填塞发生。所有数据用Spss13.0统计软件进行分析，结果见表二：

表二

四、讨论

近年来，随着体外循环及相关技术的发展，手术技巧和术后监护水平的提高，以及一些止血药物(如抑肽酶、巴曲亭等)的临床应用，已使CPB术后出血率有明显下降。但由于CPB和心脏本身的特点，CPB后出血率仍较其它手术高，发生率为3％ 一25％^{（2）、（3）}。文献报道心脏术后引流液的多少与术中止血是否彻底及体外循环后肝素中和是否完全、体外循环时间长短，以及患者凝血机制是否健全等多种因素有关，^（1）具体来说大概有以下几方面有关：①止血不彻底，不仔细。在心脏切口、各个插管口、胸腺心包小血管、胸骨骨膜及骨髓腔等处没有严格止血，或者术后高血压，以及血管扩张药物使用后出血。②CPB 造成的凝血功能异常。CPB使血小板的膜糖蛋白损伤、消耗凝血因子、激活纤溶系统造成凝血功能异常。给予补充新鲜血和血浆,注射VitK1 ,保温等方法,出血逐渐减少。③肝素及鱼精蛋白用量不当。肝素不足,使凝血活跃,消耗凝血因子。肝素过量，增加肝素反跳发生率及鱼精蛋白用量。过量鱼精蛋白也损伤血小板功能，有抗凝作用，增加术后出血。④低温。低温可引起血小板膜糖蛋白功能异常,激活血小板和纤溶系统,抑制凝血因子反应。Despotis 等^（4） 研究表明术后体温低可明显增加异常出血的发生率。⑤术前未停用阿司匹林等抗凝剂。⑥大量使用库血。⑦术前患者肝功能差,凝血因子生成减少。^（2）我们针对术后凝血机制差渗血严重病人，采取心包胸骨后固定法减少术后出血，从统计结果表二两可以看出：对照组和实验组在术后6小时引流量（P=0.037）和带引流管时间(P=0.002)两方面有明显统计学差异，可以看出实验组引流量明显（260.97±73.68 ml）少于对照组（589.74±118.86 ml）;两组病人拔管时引流量（P=0.191）无明显统计学差异，对照组引流（723.97±144.47ml）量和实验组引流量（356.94±111.88 ml）仍有明显差异，统计出P值无统计学意义原因，可能与入选病例量少、术后6小时后创面浆液性渗出有关；其他方面年龄、呼吸机使用时间、体外循环时间、术后1h有创血压、中心静脉压、以及术后并发症等方面无统计学差异，说明两组病人具有可比性，同时心包胸骨后固定没有增加术后并发症，同时没有影响血流动力学的改变，对于胸骨后积血，是否会导致纵隔感染问题，我们认为：本组病例均为无菌手术，同时关胸时反复冲洗创面，术后强有力预防感染，没有感染发生，我们的体会是采用此法一定要注意保持胸膜完整无损，否则胸骨后出血流入胸腔，难以达到止血目的，对于以后有二次开胸手术可能的病人，是否会对开胸造成困难，我们认为会有一定影响，我们其中有一例病人二次换瓣，此病人第一次手术采用了此法减少出血，二次开胸时先拆除钢丝和心包与腹直肌缝线，还是以摇摆锯锯开胸骨，发现胸骨后粘连和常规关胸病人相差不大，并没有造成游离粘连困难，顺利完成了第二次手术，由于二次开胸病人病例少，这方面有待更多二次开胸病例支持。

四、结论

对于心脏病术后心包完整、无法彻底止血、创面渗血严重病人，用心包胸骨后固定办法能有效达到减少出血，从而减少病人术后输血量，减少输血并发症，减少医疗费用的目的，同时此法没有增加术后心包填塞、纵隔感染、血流动力学不稳定等各方面的风险。

参考文献

1、心脏外科学 人民军医出版社出版 主编：汪曾伟，刘维永，张宝仁 2003，395-396.

2、罗军. 心脏直视手术后出血和二次开胸[J ] . 中华胸心血管外

科杂志, 1995 , 6 (11) :361.

3、陆相杨， 渠川铮， 吴继红等《体外循环下心脏术后出血及二次开胸止血的临床分析》，宁夏医学院学报，2004年10月第26卷第五期，

4. Despotis GJ , Filos KS , Zoys TN , et al . Factors associated with

excessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements : a multivariate analysis in cardiac surgical patients[J ] .Anesth Anal , 1996 ,82 :13～21.