腹腔镜直肠癌根治术一例及要点分析分享

又破纪录了，快速康复，直肠癌术后第四天就达出院标准。

一名男性75岁的超低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，“保留肛门”术后4天出院。

上周四的腹腔镜直肠癌手术，男性75岁，病灶距肛4cm，括约肌间切除肛门，并原位重建。腹部无切口，探查发现肠系膜下动脉区域组织肥厚，切开发现有淋巴结，遂做D3根治术。术中保护盆底神经丛，术后不影响排尿等功能，手术无显性失血，总出血量不超过50ml，术后血色素无下降。术后第一天就恢复进食，术后第二天拔导尿管，术后第三天拔引流管。术后第四天就出院。

大体标本显示远切距肛缘约4cm，近切距肿瘤10cm，切除肠段总长15cm，含直肠全系膜。肠系膜下动脉静脉根部结扎处有较多淋巴结。

总结：

1.距肛3-6cm的直肠癌，常规手术有两种，距肛不到5cm者，需要完全切除肛门的MILES术，永久腹部人工肛门。距肛5-7cm是做低位直肠癌保肛的DIXON术。前者因为需要永久人工肛门，生活质量极大影响。后者因为下切缘距肿块太近，仅能做到2-3cm的切缘，因此术后复发风险极高。采用经括约肌间完全切除肛门，一般不会有担心下切缘不够的风险，又在原位重建了人工肛门，术后生活质量有较大改善。属于兼顾了肿瘤根治和生活质量的要求。

2.腹腔镜手术，腹部没有切口，术后恢复快。但这不是关键，关键之处在于可以方便观察全腹部情况，特别是肿瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔远端，而第三站淋巴结转移部位在肠系膜下血管根部，位于中上腹部，两者跨度较大。开放手术方式做直肠癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相对困难，切口从下到上非常长。所以一部分术者基本不考虑做到D3。但是往往一旦第三站淋巴结有转移而没有清扫切除，对患者生存期带来直接影响，成为复发转移的根源。

3. 直肠全系膜切除，但是保留盆底的功能神经丛，大大改善了术后排尿及性功能，对于70岁一下的相对年轻患者，特别是40-60岁的患者来说，非常重要。但是盆底神经丛与结直肠系膜只隔了非常薄的一层膜性结构，在腹腔镜的放大作用下，可以看得非常清楚，特别是现在4K高清腹腔镜头的观察下，对开展保留功能的直肠癌根治非常有利。寿命要延长，生活质量一样要求要好。

4. 做原位人工肛门重建，还是主张预防性末端小肠造瘘，让新建的肛门有足够的恢复期，有利于功能的改善，减少直肠前切除综合征的发生和程度。同时末端小肠造瘘，使术后康复时间大大缩短，可以及时进行后续的治疗，主要是化疗。这样对提高最终疗效大有帮助。

5.为什么能做到快康复，术前充分准备，改善营养状况，术中精细解剖，整个手术过程无显性出血。虽然手术创面较大，但是给予蛋白胶喷涂创面，大大减少术后渗出，术后引流量总共只有70ml。术后第一天就开始进食高蛋白膳食，同时给予两天的静脉营养，促进恢复和伤口愈合。

6.因为发现有根部淋巴结转移可能，手术区域采用化疗药物浸泡30分钟以上，可有助于减少脱落的肿瘤细胞播散可能。

7. 术后手术医生解剖大体标本，对本次手术的效果做一评判，有助于加深认识，提高水平。同时也是对患者病情严重程度的初步判断。本例直肠癌根治术，切除全部直肠及系膜，近段达乙状结肠，远端达肛门，而且近段距肿块大于5cm，远端全切除，达到肿瘤根治的标准，应该是比较满意的结果。有些手术后的标本切缘距肿块太近，虽然没有发现淋巴结转移，实际上也还是需要接受术后化疗。所以回答了很多人，要不要化疗，出来看评价的TNM分期外，对病理报告中大体标本的巨检报告也是非常关键的，这一点经常被人忽视。手术做得好不好，其实病理科医生最有发言权。找人做手术，出来要了解这位医生的口碑外，如何评价他的技术，最直接的方法就是看几份他做的肿瘤根治标本的病理报告。当然还要了解手术病人出现并发症的比例，这一点有时很难判断，那么术后住院天数是个最有用参考指标。

8.技术的提高没有止境，我们一直在路上，每一步的提升都是临床专研的结果。相信腹腔镜手术技术很多医生都有掌握，但不是人人都会把这些要点透露解析，无论如何直肠癌根治术能在术后4天康复出院，绝对是属于TOP之作。另外还有就是对患者同理心和同情心，这一点在当下环境尤难做到，也许明哲保身才是长远之计。