成功救治甲亢危象1例

上海同济大学附属同济医院急诊医学科

吴先正 孙跃喜 刘迟 杜孝奔 刘建军

1病例介绍

宋红英，女，35岁，病案号：216713，因“四肢阵发性抽搐2小时伴谵妄”于2009-4-15 12：48来诊。

1.1 病史 该患于4小时前与家人有争吵，2小时前被家属发现间断性四肢抽搐，胡言乱语，遂来我院求治。2年前有甲亢病史，半年前自行停药（具体用药家属不能提供），3个月前曾自行口服甲状腺素治疗。

1.2 查体及病情进展：谵妄、胡言乱语，T:37.5⁰C，HR：107次/分，突眼，双侧瞳孔等大（直径4mm），对光反射存在，颈软，甲状腺II⁰肿大，可及血管杂音，心肺听诊无异常，腹平坦，肝脾无肿大，强直性肌张力增高，不对称，有不自主抽动。辅助检查:ECG窦性心动过速（心室率107次/分），胸片示两肺纹理增多，头颅CT平扫示颅内未见明显异常，WBC：8.2*10⁹/L，GPT：34 U/L，CPK<20 U/L，血氨：29 umol/L胆碱酯酶：8.63 u/ml，钠：142 mmol/L，氯：103 mmol/L，钾：3.4 mmol/L，钙：2.26 mmoo/L，4h后浅昏迷，T:39⁰C，HR：167次/分，颜面潮红，大汗，双眼向上凝视，四肢抽搐，用安定控制症状性癫痫。8h后深昏迷，病情进一步加重，BP：186/120mmHg，双肺可闻及大量湿罗音，血气：PaO₂:44mmHg，SaO₂:80%，B超示双侧甲状腺肿大伴弥漫性病变。

1.3 救治过程

1.3.1 抢救室救治过程 初接诊时不能确定诊断，仅给予一般支持对症治疗，4h后病情渐进恶化，初步除外脑炎、中毒、中暑、恶性综合征等，立即按甲亢危象处理：①PTU600mg 鼻饲,PTU200mg q8h 鼻饲,②倍他乐克100mg 鼻饲，③5%GS500ml+琥珀酸氢化考的松200mg,bid ivgtt，④补充水、能量、电解质、维生素，物理降温，⑤同时取血备查甲状腺功能 （3天后回报TT4：260.3nmol/L，TT3:7.78nmol/L, FT4:55.38nmol/L, FT3:20.43nmol/L, rT3:0.91ng/ml, TSH:0.01mIU/L ）。8h后深度昏迷，同时合并有急性左心衰，呼吸衰竭，给予利尿、强心、降低后负荷及呼吸机辅助呼吸。13h后给予人工冬眠（氯丙嗪50mg+异丙嗪25mg）降温，半小时后体温开始下降，血压：147/70mmHg，HR：117次/分。第二天收入病房后继续巩固治疗，13天后病情康复出院。

2.讨论

甲亢危象是甲亢恶化状态一种表现，危及生命，伴一种或多种器官系统功能失代偿。发病率不超过10%，死亡率高达20-50%¹。治疗成功多在治疗后1-2天内好转，1周内恢复，故前3天是抢救的关键时刻。目前诊断主要靠临床表现综合判断，1993年Burch按患者临床表现以记分的方式进行定量评估,≥45分为甲亢危象,25～44分为危象前期,< 25分则排除甲亢危象²。本例患者有不规范用药史，在精神刺激诱导下，以症状性癫痫伴谵妄为首发表现，接诊时曾怀疑中枢神经系统、中毒等疾病，但相关检查和病史并不支持，也无法解释病情的迅速恶化，入院4h后重新评估病情，行Burch评分81分（＞45分），立即按甲亢危象治疗，必要的呼吸机辅助呼吸、人工冬眠，病情才有好转。此外患者的甲状腺功能也充分证实了甲亢危象的诊断。回顾接诊时病况，行Burch评分仅26分，加之病人又以神经精神症状为首发表现，病人家属提供病史不确切，给初诊带来一定的困难。甲亢危象由内科疾病引发的较由外科情况多见，如感染、应激、不适当停用抗甲状腺药物等，尤其是一部分低收入的务工者，不规范化用药，是主要诱发因素之一。对接诊神经精神症状为主的女性患者，要详细询问有关内分泌疾病史，注意相关体征，可早期发现，避免延误治疗。

参考文献

1.王琛.甲亢危象.陕西医学杂志.1998；27（10）：607-609.

2.吴艺捷.甲亢危象诊治的新进展.现代实用医学.2006；18（6）：367.