最新版痛风诊疗指南知识点总结

2019 年版中国高尿酸血症和痛风诊疗指南于 2020 年 1 月发布，新指南指出无论男女，非同日两次空腹血尿酸水平 ＞420 μmol/L(之前指南：非同日两次空腹血尿酸水平男性 ＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）为高尿酸血症。目前高尿酸血症患病率 13.3%，痛风患病率 1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。

新指南包含 3 条推荐总则和 10 个临床问题，具体如下：

推荐总则

1. 保持健康的生活方式：控制体重、规律运动、限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入、适量饮水、豆制品不推荐也不限制。

2. 知晓控制水平：知晓血尿酸水平的影响因素，控制目标 240~420 μmol/L，终身关注并控制在目标范围内。

3. 认识疾病危害：定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症，早发现、早治疗、改善患者总体预后。

推荐意见

1. 痛风的诊断及高尿酸的临床分型

首次提出亚临床痛风：无症状高尿酸血症患者，如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风。年轻起病或有家族史的痛风患者依据 24h 尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型。

2. 无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标

血尿酸水平 ≥540 ?mol/L 或 ≥480 ?mol/L 且有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖等之一，起始降尿酸药物治疗。无合并症者，建议血尿酸控制在＜420 ?mol/L；伴合并症时，建议控制在＜360 ?mol/L。

3. 痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机

痛风患者血尿酸水平 ≥480 ?mol/L，降尿酸药物治疗；血尿酸水平 ≥420 ?mol/L且合并痛风发作 ≥ 2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎等之一，降尿酸药物治疗；痛风急性发作时应该待症状缓解 2~4 周再起始降尿酸治疗，正在服降尿酸药物者不建议停药。

4. 高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择

推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。

5. 高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标

晨尿 pH 值 <6.0 时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿 pH 值维持在 6.2~6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。

6. 痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

痛风急性发作期，推荐今早使用小剂量秋水仙碱或 NSAID（足量，短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或者存在禁忌，推荐全身应用糖皮质激素。

7. 痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风急性发作措施

痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量（0.5~1 mg/d）秋水仙碱预防痛风发作，至少维持 3~6 个月。

8. 难治性痛风的定义和治疗原则

(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍 ≥360 ?mol/L；

(2)接受规范化治疗痛风仍发作 ≥ 2 次/年；

(3)存在多发性和（或）进展性痛风石。建议聚乙二醇重组尿酸酶抑制剂治疗，疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，考虑白细胞介素 1 或肿瘤坏死因子 a 拮抗剂。

9. 高尿酸血症和痛风患者合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

根据肾功能分期用药，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。eGFR＜30ml?min-1?(1.73 ㎡)-1，降尿酸药物优先考虑非布司他。

10. 高尿酸血症和痛风患者有合并症时相关药物的选择

合并高血压，首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂；合并高甘油三酯血症，首选非诺贝特；合并高胆固醇血症，首选阿托伐他汀钙；合并糖尿病，优先兼有降尿酸作用的药物（a-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、二甲双胍），次选不升高血尿酸的药物（GLP-1 激动剂）。

参考文献：

[1] 中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].2020,36（1）.