先天性结核感染

本文原载于《中华临床感染病杂志》 2017年第6期

先天性结核(Congenital tuberculosis)，亦称宫内感染性结核，指母亲在妊娠期患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核，多发生在肝脏，亦可由在分娩过程中吸入或吞入被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起[1]。近年来，结核病发病率呈增加趋势，而先天性结核病较为罕见，预后较差，治疗效果不甚理想，临床表现亦缺乏特异性，可突然、迅猛出现，亦可隐匿、迁延发病，一般多于出生后几天或几周内出现临床症状和体征。怀疑患儿先天性结核，应及时评估患儿母亲疾病情况，尽可能完善其母亲亚临床结核检测。因新生儿免疫系统发育不完善，早期诊断困难，病情进展迅速，病死率极高。2016年10月5日，浙江省余姚市人民医院收治一例先天性肺结核患儿，报道如下。

患儿男，19 d，因"少吃1 d，多睡、反应差12 h，口周发绀2 h"住院。入院体格检查：体温36.2℃，呼吸40次/min，脉搏140次/min，血糖7.8 mmol/L，经皮氧饱和度40%～50%，前囟稍凹陷，面色苍黄，口周微绀，哭声欠响欠婉转，皮肤巩膜黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，右肝肋缘下5 cm，质中，脾肋缘下2 cm，四肢肌张力正常，脐部干燥，无渗血渗液，生理反射未引出。实验室检查：尿素2.72 mmol/L，肌酐54 μmol/L，丙氨酸转氨酶18 U/L，天冬氨酸转氨酶19 U/L，直接胆红素16.4 μmol/L，间接胆红素115.5 μmol/L，总胆红素131.9 μmol/L，血气分析示血液酸碱度(PH)为7.46，二氧化碳分压36 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分压50 mmHg，剩余碱2 mmol/L，氧饱和度88%，提示1型呼吸衰竭。脑脊液检测及痰培养显示，白细胞总数55个/μL，多核白细胞70%，单个核白细胞30%，颜色红，混浊，氯111.4 mmol/L，脑脊液蛋白定量4 404.7 mg/L，葡萄糖3.2 mmol/L，脑脊液检查蛋白明显升高，氯化物降低明显，提示结核性改变，痰培养显示痰找抗酸杆菌(＋＋)。影像学检查：患儿胸片显示两肺炎症改变(图1)，肝胆脾胰腹腔B超未见异常，头颅B超未见异常；患儿母亲胸片及胸部CT示两肺弥漫粟粒影为主，两下肺可见病灶融合实变阴影(图2，图3)。

入院后考虑"新生儿肺炎，新生儿败血症" ，予头孢哌酮钠舒巴坦钠0.1 g，微泵注射1次/8 h，抗感染治疗3 d。期间患儿出现频繁呼吸暂停，为1型呼吸衰竭，予无创辅助通气，经皮血氧饱和度可维持92%～95%。患儿感染症状较严重，更换为美罗培南0.085 g，静脉滴注1次/8 h抗感染治疗。3 d后，患儿出现反复发热，复查胸片示炎症进展，予加万古霉素0.0375 g，微泵注射1次/8 h抗感染，经皮血氧饱和度难以维持90%以上，予气管插管，机械辅助通气，血氧饱和度尚可维持90%以上，患儿病情进行性加重，无自主呼吸，生命体征不稳定。入院后第8天痰检抗酸杆菌(＋＋)，最后诊断：先天性肺结核；结核性脑膜炎；急性呼吸窘迫综合征。家属自愿放弃住院治疗。

讨论

先天性肺结核为罕见病，近40年来，国内报道病例近百例，全球报道1995年前有358例，2001至2005年报道数量有18例[2]。截至2016年，全世界病例报道400余例，有些病例没有报道，实际数量可能更多。

由于先天性肺结核早期缺乏特异性的临床表现及实验室检查，易误诊、漏诊。徐忠等[3]曾检索1999至2014年相关文献50篇，共42例先天性肺结核患儿，均在新生儿期间发病，误诊38例，死亡22例，可见先天性肺结核少见，易误诊、漏诊，病死率高。根据Chang等[4]和Meyer等[5]最近的报道可以看出，先天性肺结核临床表现目前仍缺乏特异性，即使有胃液或痰液查找抗酸杆菌以及PCR检测结核分枝杆菌DNA等方法帮助诊断，早期明确诊断难度仍很大。

随着人口流动性增加、耐药结核菌出现和艾滋病的流行，使得结核病的防治面临严峻挑战，先天性结核病的发病有增加趋势，此例为我院近10余年来首例先天性肺结核。先天性肺结核的诊断标准[6]：(1)在出生后第1周内发病；(2)肝脏原发综合征或干酪样肉芽肿；(3)胎盘或母亲生殖道结核感染；(4)通过检查，排除产后结核杆菌传播的可能。婴儿被诊断为结核病，至少具备上述条件之一。本例患儿母亲经胸部CT证实为血行播散性肺结核，患者以呼吸衰竭为首发症状，胸片显示为肺炎改变，痰找抗酸杆菌(＋＋)，脑脊液符合结核性脑膜炎改变，符合先天性肺结核诊断标准。

先天性肺结核患儿多在出生后2月内以呼吸窘迫、发热、肝脾肿大及咳嗽症状为主要表现[7]。此例患者以呼吸衰竭、进食和睡眠变差为首先表现，临床表现无特异性。Sagar等[8]认为生产时胎盘的形态学及组织学检查对明确诊断非常有用，所接触的亲属进行结核筛查检测有助于鉴别诊断。检测标本的采集在新生儿相当困难，对合适的标本进行镜检和培养能得出更好的结果，包括胃分泌物、痰(诱导)、气管吸出物(如机械通气)、皮肤病变、耳分泌物、腹水、脑脊液和胸腔积液(如果存在的话)，都可以进行检测。支气管肺泡灌洗液是一个很好的标本，通过聚合酶链反应在灌洗液中检测结核分枝杆菌DNA更有助于新生儿肺结核的诊断[9,10]。本例患者通过痰找抗酸杆菌(＋＋)及脑脊液的检测，及其母行胸部CT检查才得以确诊。

王岩等[11]通过分析7例先天性肺结核患儿的影像学表现，认为先天性肺结核的影像表现虽多样复杂，但也有其特异性，对于临床诊断有较好的提示作用。他们认为粟粒型和多发肺结节型是先天性结核病的特异性表现。本例患儿胸片表现为肺炎，影像学表现无特异性，入院后虽经抗生素治疗，但效果差。对肺炎表现患者，经抗生素常规治疗无效者需怀疑此病。

虽然肝脏发现原发综合症对明确诊断至关重要，但本例患儿腹部超声肝脏无病变。应重视各种体液的抗酸染色及培养，对先天性结核病确诊有重要意义。先天性结核病强调早诊断、早治疗，延误或放弃治疗，会导致严重后果。本例以呼吸窘迫表现为主，治疗效果差，应重视早发现、早治疗以提高疗效。先天性肺结核因其临床表现无特异性，容易导致漏诊及误诊，从而错失治疗时机。因此，早期发现，早治疗，对产妇及其亲属进行结核病筛查实为必要，并应重视对可疑患者相关体液检查。